Parte 8: El Apoyo de Vida Avanzado Pediátrico
Los Cambios Mayores a la Guía
La Terminología Internacional
La preparación de estas guías nosotros
reconocimos que los términos que son comunes en los Estados
Unidos son internacionalmente y viceversa los lil1(OmmOn.
Porque éstas guías internacionales, se hicieron los esfuerzos
usar el término ((el msistcntly a lo largo de. Para evitar
la confusión al lector, los cuidadores notan el uso de lo
siguiente términos:
·
Tubo Traqueal: normalmente se le llama un tubo
endotracheal. Note que un tubo traqueal puede ponerse incorrectamente
en el esófago así que el término no significa un tubo correctamente
posicionado en la tráquea. Es más. un tubo de la traqueostomía
no está igual que un tubo traqueal como que usado en estas
pautas, aunque se ponen ambos tubos en la tráquea. El procedimiento
de poner un tubo traqueal todavía se llama el entubación
endotraqueal.
·
El manual resucitador se refiere a un dispositivo de
la bolsa- válvula proporcionaba máscara, tubo traqueal, o
ventilación de tubo de traqueostomía a una víctima Un resucitador
manual puede estar ser auto- inflando o puede flujo- inflar
(ej. Una anestesia el resucitador manual)
·
El CO2 exhalado se refiere al descubrimiento de anhídrido
carbónico en el gas exhalado. Los amonestadores de CO2 fin-de
la marea son un sub- conjunto de descubridores de CO2 exhalados
pero ellos descubren específicamente y miden la cantidad de
CO2 al final de la exhalación. La capnografía muestra gráficamente
los despliegues el cambio en CO2 exhalado con el tiempo, considerando
que exhaló a menudo los descubridores de CO2 son los sistemas
colorimétricos diseñaron para descubrir cualquier CO2 durante
la exhalación y no sólo al final de la expiración.
·
Aunque la desfibriación normalmente usó intercambiablemente
con los sustos: la desfibrilación es la ultima barrera de
(asíncrono) la despolarización del miocardio que el tiene
un éxito completo. La finalización de la fibrilación ventricular
(VF) o sin pulso la taquicardia ventricular (VT). Así, se
administran los sustos a las víctimas en un esfuerzo por lograr
la desfibrilación.
La
Epidemiología y Reconocimiento de Susto y el Fracaso Respiratorio
·
Nosotros damos énfasis a la necesidad por los datos buenos
con respecto a la epidemiología y tratamiento de arresto cardiopulmonar
pediátrico. Hay una necesidad crítica por la identificación,
mientras rastreando, e informando de intervenciones de la
resurrección importantes y su relación al varios resultado
mide, como el retorno de circulación espontánea, supervivencia,
y el resultado neurológico. Los registros oficiales de pleitos
publicados de resultado de la resurrección son esenciales
proporcionar los datos en las revisiones de las guías futuras
Los esfuerzos de colección de datos deben usar terminología
consistente y registro los intervalos de tiempo importantes.
Los elementos críticos para los datos
la colección se ha descrito por un
proceso del acuerdo general internacional llamó las Pautas
de Utstein Pediátricas por Informar Resultado de Paro Cardiopulmonar
Pediátrico.1 Una sucesión de edad definida de resurrección rápida"
telefónica todavía es apropiada para el tratamiento de arresto
del fuera del hospital en los infantes y niños, pero un teléfono
primero" el acercamiento a la resurrección del derrumbamiento
súbito debe usarse para los niños al riesgo alto para las
arritmias.
El
Apoyo de Ventilación
·
El método de apoyo de la vía aérea avanzado (ej. Entubación
endotracheal contra la máscara laríngeal contra el bolsa-
máscara) con tal de que al paciente debe seleccionarse en
base al entrenamiento y niveles de habilidad de proveedores
en un apoyo de vida avanzado dado (ALS) el sistema y en las
características del arresto y circunstancias (ej. Tiempo de
transporte y quizás la causa del paro).
·
La habilidad en la técnica de ventilación del bolsa- máscara
es obligatoria para cualquiera proporcionando ALS en los pre-
hospital y escenas en el hospital (Clase IIa).
·
La confirmación secundaria de colocación del tubo traqueal
apropiada se requiere para los pacientes con un ritmo de perfusión
por el capnography o exhaló el descubrimiento de CO2 inmediatamente
después del entubación y durante el transporte (Clase IIa).
Nosotros animamos el uso fuertemente de exhaló o el descubrimiento
de CO2 fin de la marea Es sumamente fiable en un espontáneamente
la víctima de perfusión (Clase IIa), aunque tiene la más
bajo especificidad en la víctima del paro cardíaca (Clase
IIb). La oxigenación adecuada también debe ser los confirmados
en una víctima con un ritmo de perfusión que usa el oximetro
del pulso.
La Terapia Fluida
·
Los rescatadores deben aumentar la atención al acceso vascular
temprano, mientras incluyendo el intraosseous inmediato acceden
para las víctimas de arresto cardíaco, y debe extender el
uso de técnicas del intraosseous a las víctimas menores a
6 años de edad.
Las
Medicinas
·
Allí se renueva el énfasis en la necesidad identificar y tratar
causas reversibles de arresto cardíaco y las arritmias sintomáticas,
como dosis excesiva de droga de tóxico o anormalidades eléctricas
· Para
las víctimas del arresto cardíacas, nosotros proporcionamos
selección de droga específica y recomendaciones de dosis pero
reconocemos la falta de datos adecuados para hacer las tales
recomendaciones sobre la base de la evidencia del firme
Por ejemplo, datos que apoyan el uso de epinefrina de la dosis
alta y el uso de vasopresión en el paro cardíaco es inadecuado permitir las recomendaciones firmes (para los detalles
extensos, vea la sección siguiente, “Las Drogas Usadas para
el Paro Cardíaco y Resurrección”).
El Tratamiento de Arritmias
·
Nosotros introducimos
las maniobras del vagal en el algoritmo del tratamiento para
la taquicardia del supraventricular.
·
Nosotros introducimos
la amiodarona de droga en los algoritmos del tratamiento para
VT pediátrico y VF susto-terco.
·
El
externa automatizando los desfibriladores (AEDs) puede usarse
en el tratamiento de niños mayores de 8 años de edad (aproximadamente
menos de 25 kg de peso corporal) en el paro cardíaco en la
escena del pre- hospital.
La Estabilización
de Post-
Paro
·
Nosotros ponemos
el énfasis aumentado en intervenciones del post- resucitación
que pueden influir en supervivencia neurológica que incluye
mantenimiento de ventilación del normal en lugar de la hiperventilación
(Clase IIa) en la mayoría de las víctimas, mando de temperatura
(evita la hipertermia), dirección de trastorno de miocardial
de post- ischemic, y mando de glucosa
La educación y Entrenando
·
La
simplificación de educación y refuerzo de adquisición
de habilidad y competencias del centro es esencial en todos
los cursos de Asociación de Corazón Americana. También Vea,
Parte 9: El "Apoyo de Vida Básico pediátrico, Educación
y Entrenamiento y lntroduction.
Introducción
En contraste con el paro cardíaco en
los adultos, paro cardiopulmonar en los infantes y los niños
raramente son un evento súbito y no son el resultado a menudo
de una causa.2 Cardíacos primarios En los adultos,
el paro cardiopulmonar es normalmente súbito y es principalmente
cardíaco de origen aproximadamente 250,000 adultos se mueren
anualmente exclusivamente de arresto cardíaco súbito en los
Estados Unidos. Por consiguiente, mucha de la investigación
y entrenando en la resurrección cardíaca adulta enfoca en
la identificación y tratamiento de VF en la escena del fuera
del hospital desde que este ritmo es el más dócil a la terapia
eficaz Los factores asociaron con el sur aumentado. Los
después del paro cardiopulmonar adulto incluyen al espectador
CPR (las desigualdades relativas de supervivencia, 2.6; 95%
intervalo de confianza, 2.0 a 3.4) intervalo corto a desfibrilación.5,
6
En
el paro cardiopulmonar (ej.
Cardíaco) el paro en los niños es menos común que el paro
cardíaco en los adultos. Cuando ocurre, el arresto cardíaco
pediátrico frecuentemente representa el evento de minal de
lt:r de susto progresivo o la falla respiratoria. Las causas
de arresto cardíaco pediátrico son heterogéneas. El ing del
inclllt el síndrome de muerte infantil súbito (SIDS), submersion/11l?;1
ahogándose, trauma, y sepsis. La progresión del tiro: ~ 1
fracaso respiratorio a paro cardíaco asociado con cada uno,
estas causas pueden variar. Las investigación haciendo o reporte
del resultado difícil no hay subsecuentemente un. 'el tipo
típico" de arrt cardíaco: 1 que La causa de arresto cardíaco
también varía con la edad. el tl1c la salud subyacente del
niño, y la situación del e\Clll En la situación del fuera
del hospital, condiciones como el tralllll:l SIDS, ahogándose,
envenenando, ahogando, el asma severa, la pulmonía de Jll,1
representa las causas más comunes de il del arresto el hospital,
las causas comunes de arresto cardíaco incluyen el sep'l el
fracaso respiratorio, la toxicidad de droga, los desórdenes
metabólicos. ~ las arritmias del lll. Éstos el en hospital
causa a menudo el complicaciones en la condición subyacente.
El repreSl'I]1 de Departamento de Emergencia, una transición
del fuera del hospital al hospitalloca[it quiere En el Departamento
de la Emergencia el paro cardíaco puede ser los il del seell,
niños con las condiciones subyacentes típico para el h ()
SPll:11 que pone y en los niños con condiciones vistas más
a menudo enfermo 111, fuera del hospital poniendo.
A lo largo de la infancia y niñez,
la mayoría fuera del hospital el paro cardíaco ocurre en o
alrededor de la casa. Más allá de 6 m () el lll1 mayor de
edad, el trauma es la causa predominante de muerte.
El apoyo de vida avanzado pediátrico
(los compañeros) se refiere a la valoración del apoyo de pulmonar
y diseminador: Illll, tion en el período antes de un arresto
y durante y attl'r: yo arresto. Consistente con la Cadena
de Supervivencia (Figura 1. Los rescatistas deben enfocar
en la prevención de las causas de paro (SIDS, la lesión. y
ch () el rey) y () n el detccti temprano () el n al1J r;ll'
el tratamiento de cardiopulmonar: () el mpr () los al1d del
mise paro II mal extremamente enfermo o niño del herido. El
compol1cnts de compañeros. ¿el il1 similar muchos respetos
al thosl? de ACLS al1d ill(III adulto
·
El
apoyo de vida básico
·
El
uso de equipo del adjul1ctive y la técnica especial que
yo establezco los al1d mantienen la oxigenación efectiva de
ventilación y perfusion
·
Clínico y monitoreo
de ECG () el anillo y de la arritmia ()11
·
El
establecimiento y mantenimiento de acceso vascular.
·
La
identificación y tratamiento de causas reversibles del paro cardiopulmonar
.
·
Las
terapias para el tratamiento de la emergencia
de pacientes con el arresto cardíaco y respiratorio.
·
El
tratamiento de pacientes con el trauma, el susto,
el fracaso respiratorio u otras condiciones del pre- paro.
Ya que la etiología de emergencias
cardiopulmonares y él los tratamientos disponibles y acercamientos
no pueden ser el mismo en el fuera del hospital y escenas
del hospital. La Guía del thcsc resaltarán la evaluación y
acercamientos del tratamiento que se recomiendan para cada
lugar cuando sea apropiado.
Estas Guías están basadas en el evidencia
clínica y experimental de calidad variante y cantidad. La
información sobre la veracidad de los datos científicos que
llevan a cada nueva recomendación que se proporciona (Para
más información sobre el proceso de evaluación de evidencia
vea Referencia 7.) Las clases son los llilly de Jefined en..
la Parte yo: La introducción...
Con suerte los tratamientos de opción
son soportados por la evidencia son excelente y son de Clase
I de recomendaciones. Desgraciadamente el calidad de datos
publicados en el paro cardíaco y resurrección. En especial
para los niños, normalmente dictados que los tratamientos
del acuerdo general incluyeron en las guías son la Clase IIa
o IIb.
El ALS para los Niños Con las Necesidades Especiales
Los niños con las necesidades de cuidados
especiales con males crónico físico, el desarrollo, las condiciones
conductuales, o emocionales y también requiere la salud y
los servicios relacionados de un tipo o no son inusualmente
requerido por otro children. Estos niños pueden el cuidado
de emergencia de requieren para complicaciones agudas, amenaza
de vida que son única a sus cronicidad, como la obstrucción
de una traqueotomía, el fracaso de tecnología de apoyo (ej.
El fracaso de la ventilación), o progresión de estar debajo
de fracaso respiratorio o la enfermedad neurológica. Aproximadamente
la mitad de las contestaciones de SME para los niños con las
necesidades de cuidados especiales, sin embargo, es no relacionado
a esas necesidades11 especiales que Muchos involucran
causas tradicionales de llamadas de SME como trauma,11 que
requiere de tratamiento más allá del SME normal de cuidado.
El cuidado de la emergencia de niños con las necesidades del
cuidados especiales (un se complique por la falta de información
médica específica sobre la condición de la línea de fondo
del niño. el plan de cuidado médico. Los medicamentos y cualquiera
que no "Intenta la Resurrección". Ciertamente la
mejor fuente de información sobre un caso crónico del niño
enfermo es un concemed y la persona compasiva quiere al niño
en una base diaria. Si esa persona esta incapacitado (ej.
Después de una caída automovilística), o se necesitan los
medios acceder la información importante. Ña variedad de los
métodos se ha desarrollado para hacer esta información inmediatamente
accesible, incluso el uso de, la forma estándar, los recipientes
mantuvieron en su lugar un normal en los 110me (el eg, el
refrigerador), pegatinas de la ventana para la casa, \ \ el
allet pone en tarjeta, y las pulseras alertas médicas. Nadie
el método de Il1t () la comunicación de la información ha
demostrado ser superior todavía. Un, los tal1dardized forman,
el Formulario de Información de Emergencia (EIF), como desarrollado
por la Academia americana de Pediatría e Ihc la Universidad
de Emergencia americana Physicians, lo para ser el médico
del primero del niño para el uso por el personal del SME y
hospitales. Este formulario está electrónicamente disponible
el http://www de í. pediatrics.org/cgi/content/full/l 04/4/e53).
Deben animarse los practicantes y proveedores de cuidado del
niño los datos de información médica esencial en casa, con
el niño, y el adiestramiento del niño o facilidad del cuidado
del niño. Las enfermeras escolares deben tener copias de estos
formularios y deben estar familiarizado con las señales de
deterioración en el niño y los anv existiendo no "Intentan
la Resurrección" orders.11, 12 Si las decisiones
son hecho por el médico, padres, y niño (como apropiado) limitar
los esfuerzos de resucitación o detener los esfuerzos a la
resurrección, un orden del médico que indica los límites de
esfuerzos de resucitación debe escribirse para el uso el en
hospital poniendo, y en la mayoría de los países un orden
separado debe escribirse para la escena del fuera del hospital.
Los problemas legales y regulaciones varían del país al país
y dentro de los Estados Unidos del estado para declarar con
respecto a los requisitos para éstos el fuera del hospital
"Ninguna "Directiva de CPR. Siempre es importante
para una familia informar su sistema de SME local cuando se
establecen las tales directivas para el cuidado del fuera
del hospital. Para la información extensa sobre los problemas
éticos de resurrección, también vea Parte 2: Los Aspectos
éticos de CPR y ECC."
Siempre que un niño con una condición
crónica o amenaza de vida se descargue del hospital, debe
informarse padres, enfermeras escolares, y cualquier proveedor
de cuidadores de casa sobre las posibles causas de deterioración
o complicaciones que el niño puede experimentar y puede anticiparse
señales de deterioración. Ellos deben recibir las instrucciones
específicas sobre CPR y otras intervenciones el niño puede
requerir e instrucciones sobre quien para avisar y porque
Si el niño tiene una traqueotomía, cualquiera responsable
para el cuidado del niño (incluso los padres, enfermeras escolares,
y proveedores de cuidadores de casa) debe enseñarse evaluar
que la vía aérea es patente, cómo aclarar la vía aérea, y
cómo proporcionar CPR que usa la vía aérea artificial. Si
CPR se requiere, se realizan respiración del rescate y ventilación
del bolsa- máscara a través del tubo de la traqueotomía. Como
con cualquier formulario de rescate respirar, la señal importante
de ventilación eficaz es la expansión del pecho bilateral
adecuada. Si el tubo de la traqueotomía se obstruye y es imposible
de proporcionar el ventilación incluso a través de él después
de que los esfuerzos por aclarar el tubo con el succionador,
quite y reemplace el tubo. Si un tubo limpio es no disponible,
puede proporcionarse el ventilación usando boca a estoma el
ventilación hasta que una vía aérea pueda ponerse a través
del estoma. Como alternativa, si la vía aérea superior es
patente, puede ser posible proporcionar el ventilación del
bolsa- máscara convencional eficaz a través de la nariz y
boca mientras ocluyendo el sitio del estoma traqueal superficial.
La Guía Internacional de ALS
Siguiendo la aplicación de Las Guía
Internacional de Resucitación de 1992,13 los Concejos
de Resucitación Internacional Mayores, El Comité de Enlace
Internacional de la Resurrección ILCOR participó en el desarrollo
de declaraciones asesores que reflejan las recomendaciones
del acuerdo general basado en las pautas de la resurrección
existentes. La experiencia práctica, y la interpretación
informal y debate de una resurrección del internacional database.14.15
Un grado alto de uniformidad existe en pautas actuales creadas
por los concilios de la resurrección mayores para la resurrección
del recientemente los recién nacidos, infantes, y los niños
jóvenes. Las controversias se levantan principalmente de preferencias
locales y regionales o costumbres, mientras entrenando las
redes, y diferencias en la disponibilidad de equipo y medicación
en lugar de las diferencias en la interpretación de evidencia
científica
Para
desarrollar esta Guía Internacional del 2000 en
el ALS, el Sub- comité en la Resurrección Pediátrica del AHA
y otros miembros de ILCOR identificaron problemas o los nuevos
desarrollos digno de evaluación con detalle extenso. De esta
lista, se identificaron áreas de investigación activa y la
controversia evolucionando; la evaluación de evidencia basada
de cada uno de estas áreas fue dirigida y debatió, mientras
culminando en la asignación de acuerdo general definido "nivela
de evidencia" para las preguntas de las pautas específicas
Después de la identificación y la revisión cuidadosa de esta
evidencia, el Grupo de trabajo Pediátrico de ILCOR puso al
día las Guías del ALS, clases asignadas de recomendaciones
dónde sea posible, y objetivamente intentó unirse la clase
de recomendación al nivel identificado de evidencia. Durante
estas discusiones los autores reconocieron la necesidad de
hacer las recomendaciones incluso para las intervenciones
importantes y tratamiento cuando el único nivel de evidencia
era pobre o ausente. En la ausencia de datos pediátricos específicos
(la validez del resultado), las recomendaciones eran hechas
o soportadas basándose en el sentido común (la validez de
la cara) o facilidad de enseñar o retención de habilidad (construya
la validez).
Reducir la confusión y simplificar
la educación, siempre que posible y apropiado, P las recomendaciones
de ALS es consistente con los BLS adultos y algoritmos de
ACLS y la guía Las Zonas de salida de los algoritmos adultos
e intervenciones son nombradas, y la razón se explica en el
texto. Finalmente la viabilidad de llevar a cabo las recomendaciones
debe ser considerada en el contexto de recursos locales (la
tecnología y personal) y costumbres. Puede esperarse que ningún
protocolo de la resurrección o pauta se anticipen todos los
guiones potenciales apropiadamente. Más bien, estas pautas
y algoritmos del tratamiento sirven como una plantilla guiando
que les proporcionará el apoyo apropiado el más críticamente
a los niños enfermos mientras se congregan las intervenciones
etiología basadas pensativas y apropiadas y se llevan a cabo.
Definiciones: ¿Qué Define a un Infante, Niño, y Adulto?
La Definición de Recién Nacido, Neonato, Infante,
y Niño
El
término
"neonato" se refiere a los infantes en los primeros
28 días (mes) de vida.16 En la AHA ECC y publicaciones
de ILCOR, el término "recientemente los recién nacidos"
se refiere específicamente al neonato en los primeros
minutos a horas el nacimiento siguiente. Este término se usa para enfocar el conocimiento de la resurrección
y entrenando inmediatamente en el tiempo después del nacimiento
y durante las primeras horas de vida. Newó
nacido se diseña para dar énfasis a esas
primeras horas de vida, separe del primer mes de vida. El término "infante"
incluye el período del neonatal y se extiende a la edad de
1 año (12 meses). Para los propósitos de estas pautas, el
término "niño" se refiere al grupo de edad de 1
año a 8 años. BLS pediátricos e intervenciones de ALS tienden
a manchar a los márgenes mayor de edad porque hay ningún solo
anatómico, fisiológico, o característica de dirección que
es consistentemente diferente en el infante contra el niño
contra la víctima adulta de arresto cardíaco Además, las
nuevas tecnologías como AEDs y la disponibilidad de vía aérea
y los adjuntos de acceso vasculares que pueden llevarse a
cabo con un mínimo de entrenamiento avanzado crean la necesidad
de reexaminar las recomendaciones anteriores para las terapias
basada en la edad
La anatomía
Por
el acuerdo
general, el nivel de edad para los infantes está al año. Sin
embargo, que esta definición no está basada en anatomía específica
o las diferencias fisiológicas entre los infantes y niños.
El ejemplo de las diferencias entre un mes de edad. El infante
y un "niño" de 18 meses de edad es menor que en
diferencia en la anatomía y fisiología entre un niño de 11
meses de edad y un infante de 1 semana de edad. Históricamente
el uso del término niño se limitó a las edades 1 a
8 años para los propósitos de educación de BLS:
la condensación cardíaca puede hacerse con una mano para la resucitación de
las víctimas a la edad de aproximadamente 8 años. Sin embargo,
la variabilidad en el tamaño de la víctima o el tamaño y fuerza
del rescatista el uso de las técnicas de condensación de 2
adultos que puede requerir para la condensación cardíaca en
los niños más jóvenes. Para el infante enfermo crónicamente
de 11 mes de edad enfermo puede ser los suficientemente pequeño
habilitar la condensación que usa la técnica de 2 dedos de
la mano y el pulgar abrazando y uno de 6 a 7 año de edad puede
ser demasiado grande para la condensación de la técnica con
una mano.
Más allá las diferencias anatómicas
son nombradas en la vía aérea de niño contra el adulto. Las
vías de aire agudas en el niño están al nivel del cartílago
del cricoide; en los niños del niños y adultos la porción
aguda está en el nivel de apertura de la glotis. Es más, el
ti5sue del areolar suelto en el espacio de sub- glotis que
permite una foca natural sin un tubo en la mayoría de los
niños. Finalmente, intentando apretar a través del área estrechada
del incremento de cartílago de cricoide el riesgo de extensos
de la sub- glotis. Estas diferencias anatómicas se arriesgan
de complicaciones llevadas a la recomendación de los tubos
traquéales en los niños menores de 8 años de edad.
La fisiología
La
fisiología respiratoria y cardíaca se desenvuelve
a través de la imaginación y niñez. En el recién nacido, por
ejemplo. el fllli <los alveolos del ifilled pueden requerir
de la ventilación inicial superior que la respiración del
rescate sub- secuente. En los infantes y niños, los respiradores
pulmonares y constantes de tiempo de la expiración para el
relleno alveolar y vaciando pueden necesitar ser ajustados
el acondicionamiento del desarrollo anatómico y fisiológico.
Para el emane del niño con el fracaso respiratorio secundario
del asma requerirá un acercamiento diferente para la ventilación
mecánica que apoyan que un neonato con el colapso alveolar
de la causa del el síndrome de dolor respiratorio.
La epidemiología
Con
suerte
la sucesión de resucitación debe enfocarse en el causa más
probable del paro, pero esto aumenta el l ()111 plexity de
BLS y educación de ALS. Para los rescatistas innatos. La instrucción
de rcp debe permanecer simple. La retención de habilidades
de RCP actuales y conocimiento es ahora el sub- optima, y
más comrll' \ la instrucción es más difícil enseñar. El aprendizaje,
recuerde. JI],1 realizan. En el recién nacido la falla infantil,
respiratorio yo, III' más causa común de deterioración del
paro cardiopulmonar dl niño. En el infante más grande y niño,
el paro puede ser los relativo en progresión de fracaso respiratorio,
susto, o neurológico ():! el trastorno del iLJI. En general,
el paro fuera del hospital pediátrico se caracterizó por una
trombosis hipoxia de progresión e hipercabria, al paro respiratorio
y bradicardia y a un paro cardiaco.2 Es por eso
que un enfoque en los medicamentos de la víctima inmediatos
y condensaciones en lugar del acercamiento al adulto (II activación
de SME inmediata o desfibrilación, aparece garantizado.
En este grupo de edades, en la ventilación eficaz temprana
y deben establecerse la oxigenación tan rápidamente como posible.
En alguna de las circunstancias en
el paro cardíaco arrítmico es muy probable que el paro respiratorio,
y el rescatador innato puede decidirse a activar el sistema
de SME primero (ej. Niños con enfermedades cardíaca o una
historia de arritmias). Si un rrcviously bien el niño experimenta
un derrumbamiento dado testimonio de súbito, esto hace pensar
en un desorden cardíaco previamente no detectado, y la activación
inmediata del sistema de SME puede ser los beneficios Los
niños con colapso súbito pueden tener un síndrome del QT-
prologando, cardiomiopatía hipertrófico, o el paro 19-
21 cardíaco inducido: el último más probablemente
está en el grupo de edades juvenil, relacionado a una dosis
excesiva de droga.
Para los resultados pacientes óptimos,
todos los eslabones de la Cadena de Supervivencia deben ser
fuertes. Desgraciadamente la proporción de espectador que
CPR está defraudando espectador que CPR sólo se proporciona
aproximadamente para 30% de fuera delhospital arrests. 2.17
pediátrico. Una proporción baja de espectador CPR puede enmascarar
la improvisación en la estructura y función del sistema de
SME, desde los adultos un muy más peor resultado sugiere cuando
el espectador CPR no es dado. 3.5.6 Porque todos
los eslabones se conectan, es difícil de evaluar componentes
de solos eslabones como la metodología del sistema EMS activación
óptima o los efectúan de intervenciones de SME específicas
Además, los SME contestación intervalos
locales, distribuidor entrenando, y protocolos de SME pueden
dictar la sucesión más apropiada de activación de SME y las
intervenciones de apoyo de vida tempranas. Por ejemplo, proporcionando
minuto de l de CPR se recomienda en el arresto del fuera del
hospital pediátrico antes de la activación del SME system.13
En lugar de usar un acercamiento uniforme, sin embargo, quizás
la activación del sistema de SME y la sucesión de apoyo de
BLS para el arresto del fuera del hospital debe ser basada
en la causa de arresto (ej. La causa de paro podría separarse
en cardíaco con el origen respiratorio por los rescatadores
innatos). La complejidad educativa aumentada limita este acercamiento,
sin embargo como notado anteriormente, si una causa cardíaca
es, se sospecha basándose en las circunstancias de evento,
entonces la activación de SME inmediata puede ser más importante
que proporcionando minuto de l de CPR. Una vez los proveedores
de SME llegan, uso temprano de AEDs en los niños menores a
8 años mayor de edad puede ayudar identificar bien los ritmos
iniciales y rápidamente los niños del obsequio con un ritmo
del arresto más favorable (ej. VF o sin pulso VT) .2
Aunque recomendando una sucesión de
la resurrección etiología basada para los rescatadores laicos
pueden ser más médicamente apropiados en ciertas circunstancias,
es más complejo y por consiguiente más duro enseñar y recordar.
Por consiguiente, después de mucha deliberación y debate,
nosotros continuamos recomendando el mismo acercamiento como
declarado en los 1992 guidelinesl3: telefonee primero para
los adultos y ayuno del teléfono para los niños. No obstante,
es la responsabilidad del proveedor del cuidado para identificar
y entrenar a conserjes para llamar primero cuando un niño
con un riesgo alto de un evento cardíaco primario se identifica.
También es apropiado enseñar los proveedores más conocedor
a requiera un paro cardíaco probablemente arrítmico primero"
(ej. Derrumbamiento súbito a cualquier edad) y a llame otras
circunstancias rápidamente" (ej. Un evento de la sumersión,
o un evento ahogando claro).
El reconocimiento de Fracaso Respiratorio y Supervivencia del
Shock
Después de que el arresto cardíaco
en los niños promedia 7% a 11%, con la mayoría de los sobrevivientes
neurológicamente dañado. Por esta razón nosotros damos énfasis
al reconocimiento temprano y tratamiento de fracaso respiratorio
y asustamos para impedir a un arresto ocurrir. Para clarificar
el terminología nosotros usamos Utstein Style Pediátrico lo
siguiente' las definiciones: el paro respiratorio está definido
como la ausencia de respiraciones (ej. Apnea) con la actividad
cardíaca perceptible. Esto debe distinguirse en el compromiso respiratorio que lleva al ventilación ayudado y
volumen
de la fuerza de pulsos periféricos, y suficiencia de perfusion
del fin de órgano. El último incluye valoración de estado
mental, recambio capilar, la temperatura superficial, y cuando
disponible, supervisando el rendimiento de orina y determinando
la presencia y magnitud de acidosis metabólica en la evaluación
del laboratorio.
El rendimiento cardíaco es el producto
de proporción del corazón y volumen del paro. Si el volumen
del golpe se compone por cualquier razón, la taquicardia es
una contestación fisiológica común en un esfuerzo por mantener
el rendimiento cardíaco. Por consiguiente, la taquicardia
del seno sostenida (ST) en la ausencia de causas conocidas
como fiebre o dolor una señal temprana de compromiso cardiovascular
puede estar. La bradicardia, por otro lado, puede ser un pre-
terminal el ritmo cardíaco indicativo de susto avanzado, y
es a menudo asociado con la hipotensión. Cuando se componen
rendimiento cardíaco y los perfusion sistémicos, el volumen
(fuerza o calidad) de pulsos periféricos se disminuye, el
tiempo del recambio capilar puede prolongarse, y la temperatura
superficial está a menudo fresca a pesar de una temperatura
ambiente calurosa. En algunos niños con el susto, sin embargo,
los pulsos pueden ser prontamente palpables y la temperatura
superficial puede ser calurosa. El último cuadro clínico,
por ejemplo, se ve en los niños con el choque séptico temprano
y representa vasodilation impropio de vasos sanguíneos en
el músculo superficial y de esqueleto.
Los Auxiliares para las Vía aérea y Ventilación
Las Precauciones normales
Todo
los fluidos
de los pacientes deben tratarse como potencialmente infeccioso.
El personal debe llevar guantes y los escudos proteccionista
durante procedimientos que son probables exponerlos a las
gotas de sangre, saliva, u otros fluidos del cuerpo. Deben
desarrollarse las normas del precaución locales en el contexto
de circunstancias individuales y recursos disponibles.
Las Consideraciones
del Fuera
del Hospital
El
fuera
del hospital poniendo, hay a menudo una necesidad para abrir
la vía aérea y proporcionar oxígeno con o a menos que el apoyo
de ventilación. Esto requiere la disponibilidad de una selección
de máscaras de la cara y un resucitador manual pediátrico
(la bolsa de ventilación). El resucitador manual puede usarse
seguramente en los infantes y recién nacidos por las personas
propiamente entrenado para evitar el exceso los volúmenes
de la marea y presionar que podemos producir inflación gástrica
de sobre inflamación de los pulmones. La ventilación vía un
tubo traqueal propiamente puestos es el método más eficaz
y fiable de ventilación ayudado. Sin embargo, este método
del "patrón oro" requiere dominio de la habilidad
técnica con éxito y seguramente a ponga un tubo en la tráquea,
y no siempre puede ser apropiado el fuera del hospital poniendo,
mientras dependiendo de los factores como la experiencia y
entrenando del proveedor del cuidado y el transporte cronometran
el intervalo Además de la condición de los pacientes. Una
variedad ancha de SME sistema factores debe evaluarse para
identificar el método mejor de afianzar la vía aérea en una
escena dada. Estos factores incluyen el SME proveedor entrenamiento.
el requisito para la experiencia del proveedor continuada,
las indicaciones de SME para y técnicas de entubación endotraqueal
pediátrico. y los métodos evaluaban la colocación del tubo.
¡En los estudios del retrospectivo, la exactitud aumentada
y proporción de complicación son asociadas con el entrenamiento
aumentado (incluyendo tiempo dirigido gastado en la sala de
operaciones así como en el campo)17, 22 el uso
de requisitos mínimos en la experiencia continuada adecuada
asegurando, y uso de agentes paralitecos.17, 23, 24
En algunos sistemas de SME la proporción
de éxito para el entubación pediátrica es relativamente baja
y el rango de la complicación alto.25 Esto refleja
el poco frecuente uso de habilidades de entubación por paramédicos
en un sistema solo dispuesto en gradas. En el sistema dispuesto
en gradas los sistemas, la segunda grada de proveedores del
pre- hospital puede incluir el transporte en helicóptero entrenamiento
suficiente y la experiencia continuada para realizar la entubación
traqueal seguramente y eficazmente.17 Servidor
dedicado el cuidado crítico en interhospital de transportan
al personal (incluso en la transportación por helicóptero
del personal del puerto) también puede tener una proporción
de éxito alta en la entubación endotraqueal 24, 26
Recíprocamente en el prospecto del solo pediátrico aleatorio,
el ensayo controlado que compara el ventilación de la bolsa-
mascara con la entubación endotraqueal en la ventilación del
bolsa- máscara generalmente era como el efectivo (como el
entubación endotraqueal; para el sub- groupo con el respirador
y el fracaso. La ventilación de la bolsa- máscara era asociado
con la supervivencia del mejoramiento.5 Es importante
a la nota que el transporte cronometre un tiempo corto para
este sistema de SME, todos los proveedores recibieron el entrenamiento
detallado en la ventilación del bolsa- máscara y el entubación
endotraqueal y los proveedores de ALS individuales tenían
el poco frecuente de oportunidades que realice la entubación
pediátrico. En el resumen, este estudio sugiere la entubación
endotraqueales que no pueden mejorar la supervivencia ventilación
de bolsa- máscara de todos los sistemas de SME y el entubación
del endotraqueal parece producir el aumento de las complicaciones
de las vías de aire.25
En base a estos datos proporcionados
en el BLS pre- hospital quieren a los infantes y niños debe
entrenarse para dar la oxigenación eficaz y ventilación que
usan la técnica de la bolsa- mascara como el método primario
de dar ventilación particularmente si el tiempo de transporte
es corto (Clase IIa; nivel de evidencian [LOE] 1 2). La entubación
del enfermo grave o herido en el paciente pediátrico el fuera
del hospital poniendo la habilidades que requiere entrenamiento
inicial adecuado y la experiencia sigue siendo más el resultado
supervisar. Sí un sistema de SME escoge, proporcionan fuera
del hospital la entubación endotraqueal, el sistema debe asegurar
el entrenamiento inicial apropiado supervisando de retención
de habilidad, y supervisando continuado de la seguridad y
necesaria para la efectividad de esta intervención.
Cuando se hace usó por los proveedores
propiamente especializados las medicaciones (todo el aumento
que la proporción de éxito de rango de entubación endotraqueal
24, 27 puede presentar a los riesgos adicionales. Porque
el riesgo del extravió del tubo es inaceptablemente alto y
las señales clínicas no afirman la entubación y la colocación
en la tráquea no es lo completamente fiable para el uso de
un dispositivo para confirmar la entubación traqueal. En el
vehículo de transporte, y en el tiempo de la llegada el hospital
es deseable y fuertemente el anhelado. El uso de un aparato
para la confirmación de la colocación del tubo en la llegada
al hospital, especialmente importante porque el desplazamiento
del tubo es probablemente cuando el paciente se mueve en y
dentro y fuera mientras se le transporta en el vehículo.29
Y que en los datos animales muestra que el bloqueo y cambio
de sitio u obstruyó tubo que usa el oximetro del pulso o cambios
en el rango del corazón o la presión de sangre pueden tardarse
mas de 3 minutos. La confirmación Secundaria de posición de
tubo traqueal por el uso de detección de CO2 exhalado son
fuertemente recomendados en infantes y niños con un ritmo
de perfusión (Clase IIa: LOE 3, 5, 7) y es el recomendado
en los pacientes de paro cardíaco (Clase IIb: LOE 5, 7). Desafortunadamente,
estos dispositivos fueron estudiados y probados inadecuados
en el niño para el uso fuera de la sala de operaciones (vea después a “Supervisión no Invasiva de Respiración” en esta parte).
Así que el datos adicional se necesita antes del uso de estos
dispositivos es hecho una recomendación Clase I.
La Administración de Oxígeno
La administre de oxigeno a todos los
muy enfermos o pacientes con heridas con el insuficiencia
respiratoria, shock, o trauma. En estos pacientes el inadecuado
intercambio de gases es el resultado del rendimiento cardíaco
de condiciones como un volumen sanguíneo circulatorio bajo
o en funciones cardíacas perturbados limitan la entrega de
oxígeno al tejido.
Varios factores contribuyen a la hypoxia
de tejido progresivo severo en la necesidad para la administración
de oxígeno suplemental durante el paro cardíaco. Todavía mejor,
la ventilación de boca a boca proporciona los tejidos de oxígenos
alveolares máximos de 80 mm Hg. a 16% a 17% oxigeno. Hasta
los compressiol1s de pecho de externos óptimos proporcionan
sólo un fractiol1 del l1ormal el rendimiento cardíaco, para
que el flujo de sangre y por consiguiente la entrega de oxígeno
a los tejidos se disminuya notablemente. En suma el CPR es
asociado con el desviar pulmonar de derecha a izquierdo causó
por la desigualdad de perfusión en ventilación, y las condiciones
respiratorias pueden componer la oxigenación de la sangre
más allá. La combinación del flujo de sangre baja y primacías
de la oxigenación normalmente bajas a la acidosis metabólica
y fracaso del órgano. Oxígeno debe administrarse al cardiopulmonar
de demostrar en los niños el paro o compone para aumentar
al máximo el volumen de oxígeno arterial aun cuando la tensión
del oxigeno arterial moderado es alto, porque la entrega de
oxígeno a los tejidos todavía puede componerse por un rendimiento
cardíaco bajo. Cuando sea posible, humedezca oxígeno administrado
para prevenir el secado y espesando de secreciones pulmonares;
las secreciones secas pueden contribuir a la obstrucción de
l1atural o las vías aéreas artificiales.
La administración del oxígeno por la
cánula nasal. Las máscaras de la cara simples, las máscaras
de no- respiración. La concentración depende del oxígeno entregado
en la proporción de flujo del oxígeno y el ventilación del
minuto del paciente. Con tal de que el flujo de oxígeno excede
los inspiradores máximos fluyen la proporción, la concentración
prescrita del testamento de oxígeno se entreguen. Si la respiración
fluye que la proporción excede la proporción de flujo del
oxígeno, el aire es en rutado, mientras reduciendo la concentración
del oxígeno es entregado.
Mascaras
Sí
el paciente demuestra el ventilación espontáneo eficaz, use
una máscara de la cara simple para proporcionar el oxigeno
a una concentración entre 30% a 50%. Sí una concentración
superior de oxígeno se desea, puede ser administrada a través
de una máscara del sin respiración, es típico un flujo de
15 L/min. Las máscaras deben estar disponibles en una selección
de tamaños. Para proporcionar una concentración consistente
de oxígeno, la máscara de tamaño apropiado debe proporcionar
un sello hermético sin presionar los ojos. Un volumen bajo
la mascara pequeña es deseable minimizar la respiración de
los gases exhalados. Sí la máscara tiene un margen amplio,
el margen puede amoldar a los contornos de la cara del niño
para minimizar el flujo de aire.31
Las
Cánulas
de Nasal
Una
de
las cánulas del nasales se usa para proporcionar oxígeno del
suplemental a un niño que está respirando espontáneamente.
Este dispositivo del bajo flujo entrega variando las concentraciones
de oxígeno inspirado, mientras dependiendo de la proporción
respiratoria del niño y esfuerzo y el tamaño del niño.32
En los infantes jóvenes el oxígeno nasal es de 2 L/min puede
proporcionar la concentración de un oxígeno de al inspiración
mayor a 50%. Las cánulas nasales son bien toleradas con una máscara
de la cara y es conveniente usar a niños que requieren el
suplemento de oxigenación modesta. El flujo de la tasa de
la cánula nasal es mayor a 4 L/min para los períodos prolongados
es pobremente tolerados debido a los efectos de resequedad
en la mucosa nasal.
Vías de Aire
Oral- Faringe y Naso- Faringe
Una
vía
aérea del oral- faringe se indica para el infante sin conciencia
o niño si los procedimientos que abran las vías de aire (ej.
Alzamiento de la inclinación de barbilla de cabeza o empujón
de mandíbula) no proporcione una clara, vía aérea sin obstruír.
No use una vía aérea oral- farigne en el niño consciente porque
puede inducir vomitando. Las vías aéreas de oral- faringe
están disponibles para los pacientes pediátricos de todas
las edades. La selección apropiada de tamaño de la vía aérea
requiere entrenamiento y experiencia. Una vía aérea del oral-
faringe inadecuadamente clasificada según tamaño no puede
guardar la lengua separada de la parte de atrás de la faringe
o puede causar la obstrucción de la vía aérea realmente. Para
seleccionar el tamaño apropiado (la longitud) de la vía aérea
de al oral- faringe de la pestaña distante, escoja uno igual
a la distancia de los incisivo centrales al ángulo de la mandíbula.
Para evaluar el tamaño, ponga la vía aérea al lado de la cara.
Las vías aéreas naso- faringe son caucho
suave o tubos de plástico que pueden usarse en pacientes conscientes
que requieren alivio de obstrucción de la vía aérea superior.
Ellos pueden ser útiles en los niños con un nivel disminuido
de conciencia o con daño neurológico en niños que tienen
tono franjeo pobre que lleva a la obstrucción de la vía aérea
superior dañaron. Ellos están disponibles en una selección
de tamaños pediátricos. En los pacientes muy jóvenes, con
secreciones de la vía aérea y ruinas prontamente obstruye
las vías aéreas pequeñas naso- faringe, mientras los hace
inestable. Es más, los niños pueden tener vegetaciones adenoideas
grandes que pueden llevar a la dificultad poniendo la vía
aérea; el trauma y sangrando pueden ocurrir durante la colocación.
Las vegetaciones de adenoideas grandes también pueden comprimir
la vía aérea naso- faringe después de la colocación, mientras
llevando a la resistencia de la vía aérea aumentada y una
vía aérea ineficaz.
Vías de Aire en la Máscara Laríngeal
La
vía
aérea de la máscara laríngea l(LMA) es un dispositivo afianzaba
la vía aérea en un paciente inconsciente. El LMA consiste
en un tubo con una máscara como la proyección al fin del distal.
El LMA se introduce en la faringe y avanzado hasta que se
sienta la resistencia como el tubo localiza en el hipofaringe.
El puño del globo es entonces inflado que las focas el hipofaringe,
dejando el distal que simplemente abre del tubo anterior el
glotis abriendo y proporcionando una vía aérea clara y segura.
(Vea Figura 3. en Parte 6, Sección 3 “Los Auxiliares para
la Oxigenación, Ventilación, y Mando de la Vía Aérea”.)
Se usan LMAs ampliamente en la sala
de operaciones y proporcionan un medios eficaces de ventilación
y oxigenación, pero se contradicen LMAs en un infante o niño
con un reflejo de la mordaza intacto. Ellos pueden ser útiles
en los pacientes con las vías aéreas difíciles, y ellos se
han usado exitosamente en el mando de vía aérea de emergencia
de adultos en sitios como en el hospital y fuera del hospital.33,
34 Ellos pueden ponerse seguramente y fiablemente en
los infantes y niños,35 aunque el datos sugiere
que se necesitan entrenamiento apropiado y vigilancia también
dominar los datos de técnica.36, 37 Sugiere que
dominando la inserción de LMA pueden ser más fáciles que dominando
intubation.38 Es verdad que el tubo endotraqueal
las enfermeras han sido exitosamente entrenados para desarrollar
la inserción de LMA en los adultos un LMA con un éxito superior tasa que el intubation,40 tubo
endotraqueal.
Aunque los LMAs no protegen la vía
aérea de la aspiración de reflujo de los volúmenes gástricos,
un meta análisis mostró esa aspiración es rara con LMA use
en el cuarto que opera 41 y era menos común que
con el ventilación del bolsa- máscara en adultos que sufren
el en hospital CPR.42 es por eso que, en la escena
de paro cardíaco o respiratorio, LMAs puede ser una alternativa
eficaz por establecer la vía aérea cuando insertó por los
proveedores del healthcare propiamente especializados, pero
los datos limitado que compara LMAs para bolsa- enmascarar
ventilación o la entubación endotraqueal en la emergencia
la resurrección pediátrica evita una recomendación segura
(Clase Indeterminado; LOE 5, 7). Entrenando para los proveedores
del cuidado en el uso del LMA no deben reemplazar el entrenamiento
para usar el ventilación del bolsa- máscara eficazmente.
Un LMA puede ser más difícil de mantener
durante el movimiento paciente que un tubo traqueal, haciéndolo
problemático usar durante el transporte. Se necesita la atención
cuidadosa asegurar que la posición de LMA se mantiene si el
LMA se usa en la escena del fuera del hospital. Además, el
LMA es relativamente caro, y se necesitan varios tamaños proporcionar
el apoyo de la vía aérea a cualquier niño al riesgo. El costo
de equipar los proveedores del fuera del hospital con los
dispositivos de LMA debe ser considerados.
La Ventilación en Bolsa y Máscaras
La ventilación con un dispositivo del
bolsa- máscara requiere más habilidad que boca a boca o ventilación
del boca a máscara. Un dispositivo del bolsa- máscara sólo
debe usarse por el personal con el entrenamiento apropiado.
Entrenando deben enfocar en seleccionar una máscara apropiadamente
clasificada según tamaño y deben empaquetar, abriendo la vía
aérea y afianzando la máscara a la cara, entregando el ventilación
adecuado, y evaluando la efectividad de ventilación. Nosotros
recomendamos demostración periódica de habilidad
el niño recibe sólo una cantidad despreciable
que escapa el oxigeno y respiraciones de los gases exhalados
que se contuvieron dentro de la propia máscara.
Figure 2.
Ventilación de bolsa- máscara de un rescatador que demuestra
la "alerta del E-C" la técnica de abrir la vía aérea.
El dedo pulgar y los dedos forman una forma del "C"
encima de la máscara y ejercen la presión descendente en la
máscara mientras el tercio, cuarto, y quinto dedos (formando
una “E”) se coloca a lo largo de la mandíbula para mantener
el empujón de la mandíbula. A. Infante; B. el
niño.
Las Bolsas de Flujo Inflado
Las
bolsas de flujo inflado (también llamadas la "anestesia
en bolsa") sólo intercambian el flujo de oxígeno del
flujo, y los flujos deben ser individualmente los regulados.
Desde las bolsas de flujo inflado y los resucitadores manuales
son más difíciles de usar, ellos deben usarse por el personal
especializado. Las bolsas de flujo inflado la entrega de oxígeno
del suplemental a una espontánea víctima respiratoria.
La Ventilación de Bolsa a Mascara por Dos Personas
Puede
lograrse la ventilación superior de bolsa- máscara con 2 personas
y esta técnica puede ser necesaria cuando hay, obstrucción
de vía aérea de insignificante o complicaciones pobres47
pulmonares. Un rescatista usa ambas manos para abrir la vía
aérea y mantener un sello en la ventilación máscara a cara
ligera mientras el otro rescatador comprime la ventilación
(Figura 3). Ambos rescatadores deben observar el pecho para
asegurar el levantamiento del pecho con cada respiración.
Figure 3. La ventilación por dos rescatadores
de bolsa- máscara ventilación técnica puede proporcionar la
ventilación superior cuando hay obstrucción de la vía aérea
significante o pobres la complacencia pulmonar. Un rescatador
usa ambas manos para abrir la vía aérea y mantener un sello
de máscara a cara firme mientras el otro rescatador comprime
la bolsa de ventilación.
Inflamación Gástrica y Presión de Cricoide
La
inflamación gástrica en inconsciente o los pacientes con obtunded
pueden ser minimizadas aumentando la inspiración para entregar
el volumen de la marea necesario a las presiones del inspiración
bajas máximas. El rescatista debe el paso propiamente la proporción
de ventilación y asegura el tiempo adecuado por exhalation.25
Reducir la inflamación gástrica, un segundo rescatador puede
aplicar la presión cricoide, pero sólo usa este procedimiento
con una víctima inconsciente. 48 La presión de
Cricoide también puede prevenir el vomito (y la posible aspiración)
de volúmenes gástricos49, 50 que un cricoide excesivo
nulos presionan porque puede producir la condensación traqueal
y obstrucción o distorsión de la anatomía de la vía aérea
superior. 51 La inflamación Gástrica después de
que el ventilación del bolsa- máscara prolongado puede limitar
la ventilación 52 eficaz; la inflación pueden ser
relevados por la colocación de un naso- gástrica o tubo del
orogastrica. Sí la entubación indotraqueales han realizado,
la inserción del tubo gástrico debe seguir la inserción del
tubo traqueal.
Entubación Endotraqueal
Cuando se usó por los proveedores propiamente
especializados, el ventilación vía un tubo traqueal es el
método más eficaz y fiable de ventilación ayudado. Las ventajas
de entubación endotraqueal incluyen lo siguiente:
·
La vía aérea se aísla para asegurar ventilación adecuado y
entrega de oxígeno sin el inf1ating el estómago.
·
El riesgo de aspiración pulmonar de volúmenes gástricos es
el miniri1ized.
·
Inspiración cronometran y pueden controlarse las presiones
de inspiración máximas.
·
Las secreciones y otras ruinas pueden ser succionadas de las
vías aéreas.
·
Positivo fin de expiración de la presión puede entregarse,
si necesitó, a través del uso de un positivo del fin expiatorio
el dispositivo de presión en el puerto de la exhalación,
Tabla1.
Tubo Traqueal Pediatrico y Succión de Tamaño* de Catéter
| Edad/Tamaño Aproximado (peso) |
Diámetro Interno de Tubo Traqueal, mm |
Tamaño de Catéter de Succión, F |
| Infante prematuro (<1kg.) |
2.5 |
5 |
| Infante prematuro (1-2kg.) |
3 |
5
o 6 |
| Infante prematuro (2-3kg.) |
3
a 3.5 |
6
o 8 |
| 0 meses a 1 año/infante (3-10kg) |
3.5
a 4 |
8 |
| 1 año/niño pequeño (10- 13kg) |
4 |
8 |
| 3 año/niño (14- 16kg) |
4.5 |
8
a 10 |
| 5 año/niño (16- 20kg) |
5 |
10 |
| 6 año/niño (18- 25 kg) |
5.5 |
10 |
| 8 año/niño (24- 32kg) |
6
fijo |
10
a 12 |
| 12 año/adolescente (32- 54kg) |
6.5
fijo |
12 |
| 16 año/adolescente (50 + kg) |
7
fijo |
12 |
| Mujer adulta |
7
a 8 fijo |
12
a 14 |
| Hombre adulto |
7
a 8 fijo |
14 |
*
Éstas son las aproximaciones y deben ajustarse sobre la base
de la experiencia clínica. La selección del tubo traqueal
para un niño debe ser basada en el tamaño del niño o edad.
Un tamaño más grande y un tamaño menor deben permitirse el
variación individual. Color codificando basaron en longitud
o tamaño del niño puede facilitar la aproximación de tamaño
del tubo traqueal correcto.
Las
indicaciones para el entubación endotraqueal incluyen:
·
El mando del sistema nervioso central inadecuado de ventilación
que produce apnea o el esfuerzo respiratorio inadecuado
·
La obstrucción de la vía aérea funcional o anatómica
·
El trabajo excesivo de respirar principal fatigar
·
Necesite para la inspiración máxima alto presiona o el endexpiración
positiva de presion para mantener el intercambio de gas alveolar
eficaz
·
Falte de vía aérea los reflejos proteccionista
·
Parálisis permitiendo o sedación para el diagnóstico estudian
mientras asegurando protección de la vía aérea y mando de
ventilación
La vía aérea del niño difiere de eso
del adulto. La vía aérea de niño es más dócil, la lengua es
relativamente más grande, el glotis abrir es superior y más
anterior en el cuello, y la vía aérea es proporcionalmente
menor que en el adulto. Por estas razones, sólo proveedores
médicos muy entrenados que mantienen su habilidad a través
de experiencia o el re- entrenar frecuente debe intentar la
entubación endotraqueal. Sí al proveedor le falta el entrenamiento
adecuado o experimenta, ventilación continuado con un resucitador
manual y máscara o un LMA pueden ser apropiados hasta que
un proveedor más experimentado esté disponible. El diámetro
más angosto de la vía aérea del niño se localiza debajo de
los cordones vocales al nivel del cartílago del cricoide.
Desde la obstrucción al pasaje de un tubo traqueal puede ocurrir
a un punto sólo debajo del nivel del glotis abrir, la entubación
que típicamente se usa para los niños menores a 8 años de
edad. Sin embargo, tubos traquéales dados puñetazos clasificados
según tamaño para los niños más jóvenes están disponibles
y pueden ser apropiado bajo circunstancias en que la presión
del inspiración alta se espera. Por ejemplo, un niño en el
fracaso respiratorio de estado asmática o el síndrome de dolor
respiratorio agudo (ARDS) puede beneficiar de un tubo traqueal
dado puñetazos para permitir uso de presiones de ventilación
superior.
Los datos sugiere que usando los tubos
traqueales dados puñetazos en el critica]ly los resultados
de los niños enfermos en proporciones de la complicación que
no son ninguna diferencia de aquéllos para los tubos fijos,
con tal de que hay aproximación de la atención privada a supervisar
el puño pressure.53, 54
Los tubos traquéales sugeridos y catéteres
de la succión para las edades diferentes (basado en los tamaños
de niños de diferente, yo me listo en la Tabla 1. Para los
niños más mayores a 1 año. Los estiman de tamaño del tubo
traqueal también puede hacerse por el uso de la ecuación siguiente:
El tamaño del tubo traqueal (el mm)=(edad
en años/4)+4.
Sí que un tubo traqueal necesita una
modificación ligera esta fórmula trabaja el muy bien para
predecir el tamaño del tubo traqueal:
El tamaño del tubo traqueal (el mm)=(edad
en años/4)+3.
En general, tubos que son menores a
0.5 mm y mayores a 0.5 del mm, estimó debe estar disponible.
Debido a la variación del tamaño de cuerpo y tamaño de la
vía aérea para una edad en la apropiada selección del tubo
traqueal es más fiablemente basada en la edad del paciente
que en la edad.55 Aunque el diámetro traqueal interno,
puede aparecer ser aproximadamente equivalente al tamaño del,
dedo meñique de la víctima, la estimación de tamaño del tubo
por esta longitud puede ser difícil y poco confiable. 56,
57 Un método alterativo de entubación de la selección
del tamaño es basado en un estudio de multicentro mostró que
la longitud del cuerpo de un niño puede predecir la
entubación traqueal en el tamaño con más precisión que la
edad 55 del niño. La longitud ha demostrado que
las cintas pueden ser útiles identificando el tamaño correcto
del tubo traqueal para los niños aproximadamente 35kg. 55
Antes de intentar la entubación
ensamble el siguiente equipo:
·
Un dispositivo de la succión amígdala al ladeado de succión
del grande taladro del catéter.
·
Un catéter de la succión de tamaño apropiado para encajar
en el tubo traqueal.
·
Un resucitador manual propiamente funcionando, fuente de oxígeno
y una máscara de la cara de tamaño apropiado.
·
Un stylet para proporcionar la rigidez del tubo traqueal quiere
la guía a través de y más allá de los cordones vocales. Sí
el stylet es usado una vez ¡es importante poner el stylet
inclinado de 1 a 2 aproximadamente el distal acaban del tubo
traqueal del primer trauma tráquea del stylet. Un estéril
lubricante soluble o el agua estéril pueden ser útil del stylet
y ayuda a remover el tubo traqueal después de un intento
exitoso.
·
Tres tubos traquéales. 1 tubo de tamaño requerido y estimado
y tubos más pequeños que .5mm y mayor a .5 mm.
·
Una laringoscopía y maneja con una manija con funciones de
luz (y un foco y baterías de repuesto de ser posible)
·
Un exhalador de CO2 con detector (capnofrafía o colorimetrico)
en niños grandes y adolescente, un tubo esofagal con detector.
·
Grabe para afianzar el tubo y gasa para secar la fracción
de solución adhesiva también puede usarse en el tubo y puede
bajarse. Una pinza de probetas traqueal puede ser considerada.
Congregue los equipos para inmovilizar al niño y encabezan
de manera apropiada.
Figure 4.
Posición de laringoscopía con la hoja recta para la entubación
pediatrica. La punta de la hoja normalmente se pasa encima
del epiglotis para descansar sobre la apertura de glotis.
La tracción de la hoja se usa alzar la base de la lengua y
directamente elevar la epiglotis anteriormente, mientras exponiendo
la glotis.
El
Procedimiento de Entubación
En
un niño con un ritmo del perfusión las entubaciones endotraqueales
siempre deben ser precedidos por la administración de oxígeno
suplemental Sólo ayude el ventilación si el paciente. el
esfuerzo de s es inadecuado. Sí la entubación de la sucesión
rápida (RSI) el procedimiento se prevé (vea debajo). Evite
la ventilación ayudado si posible porque infla a menudo el
estómago y aumentos el riesgo de vomitar y aspiración. Si
trauma a la cabeza y cuello o el trauma múltiple está presente.
la espina cervical debe inmovilizarse durante el entubación.
Desde que la morbosidad puede ocurrir
de un tubo traqueal inadecuadamente puesto o de hipoxia creada
durante los esfuerzos de entubación prolongados. Los esfuerzos
no deben exceder aproximadamente más de 30 segundos y el
corazón tasa y deben supervisarse la oximetría del pulso continuamente.
Interrumpa que los entubación intentan para cualquiera de
lo siguiente condiciones: si la bradicardia desarrolla (ej.
La proporción del corazón deja caer rápidamente o es <
60 latidos por minuto latidos por minuto. Los niños colocan
o con perfución deteriorada o la saturación del oxígeno por
otoños de oximetría de pulso a un nivel inaceptable. Si cualquiera
de estas condiciones desarrolla, el esfuerzo del entubación
generalmente debe interrumpirse y debe ayudarse ventilación
proporcionado con un dispositivo de bolsa- máscara de ventilación
y oxígeno suplemental hasta que la condición de niños.
En algunas circunstancias, como en
un niño con ARDS la oxigenación adecuada no puede lograrse
con el ventilación del bolsa- máscara. En esta escena las
entubaciones endotraqueales deben ser considerados fuertemente
a pesar de la presencia de cyanosis o bradicardia. La entubación
probablemente se realiza el mejor por el presente del proveedor
más experimentado. En un niño en el arresto cardíaco, no tarde
en la entubación para aplicar un dispositivo para supervisar
el ritmo continuamente. Además la oximetría del pulso no funcionarán
si el paciente no tiene el perfusión del pulso perceptible.
Figura 5.
Posición de laringoscopía con la hoja encorvada para el paciente
entubado. La punta de la hoja normalmente se pasa en el vallecula
(el espacio entre la base de la lengua y la epiglotis) cambiar
de sitio la base de la lengua anteriormente, exponiendo la
glotis
Ya sea una recta o una hoja de la laringoscopía
encorvada pueden usarse. Cuando una hoja recta se usa la punta
de la hoja normalmente se pasa encima de la epiglotis para
descansar sobre la apertura del glotis. Use la tracción de
la hoja para alzar la base de la lengua y directamente elevar
la epiglotis anteriormente exponiendo la glotis (Figura 4).
Al usar una hoja encorvada, inserte la punta de la hoja en
el vallecula (el espacio entre la base de la lengua y la epiglotis)
para cambiar de sitio la base de la lengua anteriormente.
No use la hoja del laringoscopía y maneje un acechando o movimiento
de polea y no pone presione directamente en los dientes, los
labios o encías (Figura 5).
Las entubaciones endotraqueales deben
proceder con suerte cuando la glotis abriendo se visualiza.
La visualización de la Glotis en los infantes y los niños
requieren que la cabeza y cuello se ladeen (o anguloso) delantero
y la barbilla alzó en la posición de “olfatear”. Ponga la
cabeza del niño en una almohada pequeña (esto encorva el cuello
ligeramente) para traer la laringe en la alineación óptima
para intubation.58 En los infantes y niños menores
a 2 años mayor de edad. El uso de una almohada para encorvar
el cuello no es necesario para la entubación oral y la cabeza
debe estar en una superficie llana; a menudo un rollo del
hombro pequeño se usa para elevar los hombros.58
Como notado previamente. Sí el trauma a la cabeza y cuello
o el trauma múltiple está presente, intente inmovilizar la
espina cervical durante la entubación.
La profundidad apropiada de inserción
de un tubo traqueal puede estimarse de lo siguiente fórmula:
La profundidad de inserción (los cm)= interna entuban el diámetro
(en el mm)X3. Una fórmula de la alternativa para estimar profundidad
apropiada de inserción en los niños > 2 años mayor de edad
es esto: La profundidad de inserción (el cm)=(edad en años/2)+
12.
La
comprobación de Colocación del Tubo Apropiada
Una
vez que el tubo traqueal se coloca proporcione la ventilación
de presión positiva. Observe el movimiento de pared del pecho
y escucha para los sonidos de respiración encima de los campos
pulmonares periféricos. Sí el tubo se coloca propiamente, debe haber levantamiento del pecho simétrico,
bilateral durante el ventilación de la positivo presión, y
deben auscultarse los sonidos de respiración fácilmente encima
de ambos campos pulmonares, sobre todo en las áreas de la
axila. Los sonidos de respiración deben estar ausentes encima
del abdomen.28 superior La presencia de vapor de
agua en el tubo no es un indicador fiable de tubo traqueal
apropiado position.59 que la colocación del tubo
Traqueal debe confirmarse supervisando CO2 exhalado, sobre
todo en los niños con un ritmo del perfusión (vea a "No
Invasión Respiratoria con Revisión”). Si hay cualquier duda sobre la posición
traqueal del tubo, use el laringoscopía para verificar la
posición del tubo viendo el tubo atraviese la apertura del
glottic. En un paciente supervisado por el oximetría del pulso
continuo, la saturación del oxígeno típicamente los aumentos
después de la entubación exitoso a menos que el niño tiene
alteración severa de la difusión de oxígeno por el alvéolo
o severo ventilación perfusión la desigualdad (ej. ARDS o
pulmonía severa).
Después de que el tubo se graba en
el lugar, confirme su posición clínicamente dentro de la tráquea
y por la radiografía del pecho porque transmitió pueden oírse
los sonidos de respiración encima del hemi- torácica izquierdo
a pesar de una entubación del bronquio principales correctos.
Además, las ayudas de radiografía de pecho para identificar
y corregir la posición de un tubo localizó alto en la tráquea
que está en el riesgo alto de desplazamiento durante el movimiento.
Una vez el tubo traqueal se pone y
afianzó, mantenga la cabeza en una posición neutra. El movimiento
excesivo de la cabeza puede cambiar de sitio el tubo traqueal.
La flexión de la cabeza en el cuello pasa el tubo más lejos
a la vía aérea, y la extensión de la cabeza cambia de sitio
el tubo más lejos fuera del vía aérea. 60,61 En
un paciente sensible, considere colocación de una vía aérea
oral adyacente al tubo traqueal, pero no profundamente bastante
en el oral- faringe para estimular un reflejo de la mordaza,
impedirle al niño mordiendo abajo en el tubo y obstruir la
vía aérea.
La Sucesión Rápida de Entubación
RSI
usa
a los agentes farmacológicos para facilitar la entubación
endotraqueal emergente mientras reduciendo los efectos adversos
en los pacientes sensibles, incluso el dolor, las arritmias,
suba en sistema y la presiona intracranial, trauma de la vía
aérea, vomito gástrico y aspiración, hipoxemia, trauma psicológico,
y muerte. El término que el entubación de la sucesión
rápido se prefiere encima de la inducción de la sucesión rápida
porque el último denota la técnica usada por anestesiólogos
para el mando de la vía aérea rápido coincidente con la iniciación
de anestesia. En las escenas de la emergencia, RSI no debe
verse "como la iniciación de anestesia sino como el uso
de sedación profunda y parálisis para facilitar el entubación
endocranial”. 62
En los Estados Unidos, RSI se usa frecuentemente
en los Departamentos de la Emergencia y las unidades del cuidado
intensivas y en menor grado en la escena del fuera del hospital.
En muchos otros países, RSI se limita a los anestesiólogos
especializados para minimizar los riesgos del uso de drogas
potentes facilitar el entubación. Sin tener en cuenta donde
RSI han realizado, sólo personas propiamente especializadas
familiar con sus indicaciones y contraindicaciones RSI debe
usar. Estas personas deben ser hábiles en la evaluación y
dirección de la vía aérea pediátrica y deben entender las
medicaciones (los sedativos, neuromuscular que bloquea a agentes,
y agentes auxiliares) usados durante este procedimiento. Las
indicaciones para RSI son igual que perfilado anteriormente
para endotraqueal. La indicación de RSI no se indica para
los pacientes en el arrc,1 cardíaco o para aquéllos que son
profundamente comatoso y requieren de entubación inmediata
sin el retraso. En las contraindicaciones relativas
RSI no se incluyo la preocupación del proveedor de la entubación
o ventilación de la máscara que puede ser infructuoso; del
edema facial o de laringe. El trauma, o distorsión; o un respirando
espontáneamente con una ventilaron adecuada del paciente cuyo
mantenimiento de vía aérea, en su propio tono de músculo de
vía aérea superior, tono muscular y colocación (ej. Vías de
aire superior de obstrucción o epiglotis).62
Un análisis basado en evidencia de
agentes de RSI y procedimientos no se dirigió a la conferencia
de evaluación de evidencia que lleva a esta guía. Además,
los diferentes agentes farmacológicos son usados por el protocolo
en los hospitales ya sea fuera del hospital o en lugares diferentes.
Por estas razones, nosotros no podemos recomendar las pautas
uniformes para RSI en este momento. La inclusión de esta información
como un módulo operativo en los cursos de PALS no es un endoso
de RSI. Para mantener la información objetiva sobre el valor
de RSI en las varias escenas de sistemas de cuidado de RSI
debe la proporción del rango de éxito y ocurrencia de complicaciones.
Revisión Supervisada de Respiratorio No Invasiva
El Pulso Oximétrico
La
oximetría de pulso no invasiva es importante supervisarla sí el niño con
insuficiencia respiratoria porque habilita la elevación de
la saturación de oxígeno arterial. Supervisando la técnica
es útil en ambos casos, fuera del hospital y en el hospital.63,
64 Puede proporcionar un indicador temprano de deterioración
respiratoria que causa la hipoxemia (ej. La pérdida de una
vía aérea artificial, la desconexión del suministro de oxigeno
o amenazando el fracaso respiratorio real) idealmente debe
usarse durante la estabilización y transporte debido a que
el reconocimiento clínico de hipoxemia no es muy confiable.65
Sí la perfusión periférica real es inadecuada (ej. El shock
está presente o el niño está en el paro cardíaco), la oximetría
del pulso es inestable e inasequible muchas veces se obtiene
porque las lecturas exactas requieren la presencia del flujo
de sangre del pulso. Además, si un paciente es el hiperoxigenado
la entubación antes de tener la posición, el tubo incorrecto
puede no ser reconoció por la oximetría del pulso para un
después del período inconstante en la proporción de consumo
de oxígeno.30, 66
Exhalación
o
Fin del Flujo de CO2 Supervisando
Porque
la confirmación
clínica de la colocación del tubo traqueal es inestable descubrimiento
de CO2 exhalado que usa un dispositivo colorimétrico o el
capnografía se recomienda para la confirmación de la colocación
del tubo firme en los infantes (> 2 kg) y en los niños
(Clase IIa; LOE 5, 6, 7). Un cambio de color positivo o la
presencia de una forma de onda del capnografía que muestra
el CO2 exhalado, confirma la posición del tubo en el asesoramiento
de la tráquea evaluada después de las ventilaciones.67,
68 Se recomiendan Seis ventilaciones para lavar el CO2
esto puede estar presente en el estómago y esófago, la ventilación
del bolsa- máscara. Después de 6 ventilaciones, el detector
de CO2 puede indicar que la tráquea está en lugar del tubo
extraviado en el esófago. Note que la exhalación de CO2 se
descubre con el entubación del bronquio principal correcto,
así el descubrimiento de la exhalación de CO2 no reemplaza
la necesidad de documentar la colocación apropiada de la posición
de entubación en la tráquea por la radiografía del pecho y
el examen clínico.
Aunque
el descubrimiento
de CO2 exhalado en los pacientes con un ritmo de perfusión
es específico y sensible para la colocación del tubo en la
tráquea, el descubrimiento de CO2 exhalado no es como útil
para los pacientes en el arresto cardíaco. La presencia de
un cambio colorido o una forma de onda de CO2 exhalada confiablemente
al confirmar la colocación del tubo traqueal, pero la ausencia
de CO2 perceptible no hace confiable la colocación de la entubación
en el arresto cardíaco paciente. Los infantes, los
niños. y los adolescentes en el arresto
cardíaco pueden haber limitado el flujo de sangre pulmonar
y por consiguiente la exhalaron CO2 a pesar de la colocación
apropiada del tubo en el traquea. 67, 69 La especificidad
baja de CO2 exhalado que supervisa en los límites del arresto
cardíacos la fuerza de recomendación de esta prueba la entubación
siguiente de un paciente en el paro cardíaco (Clase Ilb; LOE
3, 5, 6, 7). 69, 70 En el paro cardíaco la ausencia
de un cambio colorido o CO2 exhalado perceptible por el capnography
puede indicar la colocación esofagal o el tubo traqueal.
69- 71 Si la colocación es incierta, la posición
del tubo debe ser confirmado por el examen clínico y el examen
laríngeo directo.
Además del paro cardíaco, otras condiciones
que llevan a CO2 exhalado muy bajo pueden producir también
los resultados engañosos. Por ejemplo, la experiencia clínica
en los adultos sugiere que la obstrucción de vía aérea severa
(ej. Del estado asmático) y el edema pulmonar puede dañar
la eliminación de CO2 suficientemente para causar una prueba
con resultado falso negativa.70, 72 Si el descubridor
se contamina con volúmenes gástricos agrios o las drogas agrias,
como la epinefrina traqueal administrada, el descubridor colorimétrico
no puede ser fiable. Estos problemas causan un cambio colorido
consistente con CO2 exhalado, pero el descubridor sigue siendo
un color constante a lo largo del ciclo respiratorio. Finalmente,
la administración de epinefrina de bolo intravenosa puede
reducir el flujo de sangre pulmonar temporalmente y así puede
reducir el CO2 exhalado debajo de los límites de descubrimiento
en el pacientes con paro cardíaco.73
En suma, la colocación del tubo traqueal
correcta no puede ser los confirmado por el descubrimiento
de CO2 exhalado en el arresto cardíaco, la ausencia de CO2
exhalado puede proporcionar la información del pronóstico
en esta escena. Cuando la posición del tubo traqueal es correcta
es confirmada en experimentos en los animales 74
y muestras del adultos 75- 77 que las cosas correlativas
de CO2 exhaladas perceptibles ausentes o bajas con el resultado
pobre. Además, esfuerzos que mejoran los pechos cerrados con
condensación producto de aumentos en CO2 exhalado 78,
79 esto es consistente con datos que pone en correlación
el rendimiento cardíaco a CO2 concentración. 80, 81
Cuando es exhalado son sólo datos limitados que relaciona
CO2 exhalado al resultado en el paro69 cardíaco
pediátrico y el datos del animal da énfasis a la necesidad
de evaluar el CO2 exhalado después de proporcionar varios
minutos de ventilación adecuado en el paro de asfixia, desde
que los valores iniciales serán elevados. 82, 83
En la base de los datos limitados, ninguna recomendación definida
puede hacerse sobre el uso de CO2 exhalado para predecir el
resultado en los niños con el paro cardíaco (Clase Indeterminada;
LOE 5, 6, 7), pero nosotros animamos la colección de datos
del resultado puesta en correlación con la medida de CO2 exhalada.
Los Dispositivos Detectores del Esófago
Los
dispositivos detectores del esófago están basados en la habilidad
al aire prontamente aspirado de la tráquea el cartílago que
soportada deduciendo del gas en las más bajas vías aéreas.
Si el tubo traqueal se pone en el esófago, las paredes del
esófago se derrumban cuando la aspiración se intenta por una
descubridora del dispositivo esofageal, previniendo relleno
de una jeringa o auto inflar el bulbo de caucho En los adultos
el dispositivo de descubridor de esofageal son muy sensibles
identificando una colocación de tubo de esofageal cuando usó
en el entubaciones de la emergencia en los pacientes con un
ritmo de perfusión. 84, 85 En los adultos en el
paro cardíaco el dispositivo de descubridor de esophageal
es útil al identificar la entubación del esofageal, y puede
usarse para complementar la información potencialmente engañoso
del descubrimiento de CO2 exhalado al confirmar la colocación
86 traqueal. Por consiguiente aunque un dispositivo
de descubridor de esophageal se ha usado con éxito en el niño,
87 que parece ser inestable en los niños menores
de 1 año de edad,88 en pacientes mórbidamente,89
obeso y hay datos insuficiente en la entubación de la emergencia
en los infantes y niños recomendar el uso rutinario de un
dispositivo de descubridor de esofageal en los pacientes en
el embarazo 90 avanzado. (Clase Indeterminada;
LOE 5, 6, 7).
La Comprobación de Posición del Tubo Traqueal
Varios
puntos
sobre el uso de dispositivos supervisando respiratorios suplementales
después de que los entubación merecen emphasis.91
·
Ninguna sola técnica
de confirmación es 100% fiable bajo todas las circunstancias.
·
Los
dispositivos de confirmación la colocación del tubo
traqueal siempre debe usarse en el perfusión paciente y debe
serse muy recomendado en el arresto cardíaco paciente complementar
el examen físico porque el examen físico solo es inestable.
·
Si el infante o
el niño tiene un ritmo del perfusión, el descubrimiento de
CO2 exhalado es el método mejor (más sensible y específico)
para la comprobación de colocación del tubo.
·
Una vez la colocación
es el conf1rmed, el tubo (y encabeza, si apropiado) debe afianzarse
y el tubo colocarse al nivel del labio o dientes grabado.
·
La confirmación repetida
o el supervisar continuo de posición del tubo traqueal son
muy recomendados durante la estabilización y transportan en
el fuera del hospital o escena en el hospital.
Si la condición de un paciente entubado
se deteriora, considere varias posibilidades que pueden revocarse
por la mnemónico DOPE. El desplazamiento del tubo de la tráquea,
Obstrucción del tubo, Pneumothorax, y fracaso de Equipo.
Los
Auxiliares Varios para la Vía Aérea y Dispositivos de Succión
y Ventilación
Los
dispositivos de succión (y sean portátiles o instalados) deben
estar disponible para la resurrección de la emergencia. La
unidad portátil debe proporcionar el vacío suficiente y debe
fluir para la succión faringeal y traqueal. La unidad instalada
debe proporcionar una corriente de aire de >30 Umin al
final de la entrega entube y un vacío de >300 mm Hg cuando
el tubo se sujeta a la succión llena. Cada dispositivo debe
tener un regulador de la succión ajustable para el uso en
los niños y pacientes del entubado. Generalmente una fuerza
de la succión máxima de 80 a 120 mm que Hg se usa para la
succión de la vía aérea del infante o taladro grande de niño.92
Siempre deben unirse los no colapsados con succión entubando
a las unidades de la succión, y las puntas faríngeas semirrígidas
(la succión de la amígdala ladea) y los tamaños apropiados
de catéteres deben estar disponibles. Los catéteres de la
succión traqueales y faríngeos y estériles deben estar disponibles
en una variedad de tamaños (Tabla 1) y debe ser rápidamente
accesible. Los
catéteres de la succión traqueal deben tener un pedazo en
“Y” y un pedazo T, o apertura lateral entre el tubo de la
succión y la succión impulsa el mando para regular cuando
la succión es aplicada. El aparato de la succión debe diseñarse
para la limpieza fácil y desinfección.
Cuando es imposible de oxigenar o ventilar
a la víctima con un resucitador manual o cuando no pueden
lograrse la entubación (ej. Siguiendo el trauma facial severo)
y la resucitación normal mide para aclarar la falta de la
vía aérea, el ventilación de catéter traqueal puede ser ententada.93
las agujas percutaneas de tricotomía proporciona ventilación
eficaz y oxigenación en los niños durante la anestesia si
un ventilador de motor de reacción es usado, 94, 95
aunque hay un riesgo de barotrauma. 94 Existen
sólo informes anecdóticos de oxigenación de la emergencia
y ventilación que usan un catéter de traquea en los niños,
la evaluación tan extensa se requiere. La actuación de tricotomía
de la aguja requiere entrenamiento especializado. Un taladro
grande (ej. Medida 14) el catéter de la encima del aguja se
usa para punzar percutaneamente de membrana de cricoide. La
aguja está entonces alejada, y el catéter se une con una norma
(el 3-mm) el adaptador del tubo traqueal a la fuente de un
oxígeno y bolsa de resucitador de mano o los source.96 de
un oxígenos de alta presión Esta técnica permite apoyo eficaz
de oxigenación, aunque la eliminación de CO2 puede ser los
sub- optima. Alternativamente, pueden realizarse la tricotomía
de emergencia usando una técnica de Seldinger modificada,
conque una aguja del taladro pequeño se usa para punzar el
membrane cricotiroide.97 Un alambre flexible se
inserta entonces, siguió por un dilatador y finalmente una
traqueotomía como el tubo, permitiendo oxigenación adecuada
y ventilación. En un infante el tamaño pequeño de la membrana
del cricotiroide limita la viabilidad de ambas técnicas.
Los Auxiliares Circulatorios
Bedboard
CPR debe realizarse donde la víctima
se encuentra. Si el paro cardíaco ocurre en una cama del hospital,
ponga un apoyo firme bajo el paciente. Un bedboard que se
extiende de los hombros a la cintura y por la anchura llena
de la cama el apoyo óptimo proporciona. La anchura de la tabla
es especialmente importante en los niños más grandes evitar
perder la fuerza de condensación por el colchón que hunde
abajo cuando el pecho está comprimido. La espina aborda, preferentemente
con los pozos de cabeza, debe usarse en las ambulancias y
el apoyo de vida unidad móvil. 98, 99 Ellos mantienen
una superficie firme CPR en el vehículo de la emergencia o
en una camilla de ruedas y también puede ser útil para desembarazarse
e inmovilizar a las víctimas. En los infantes una superficie
firme debe usarse también bajo la parte de atrás. Las dos
técnica de las manos dedo pulgar abrazando proporciona el
apoyo colocando los dedos detrás del infante atrás (vea Parte
9: “El Apoyo de Vida Básico Pediátrico”).
Los Dispositivos mecánicos para la
Condensación del Pecho no se recomiendan dispositivos Mecánicos
para comprimir en el esternón para los pacientes pediátricos
porque ellos fueron diseñados y probaron para el uso en los
adultos, y datos en la seguridad pediátrica y la efectividad
está ausente. La condensación y descompresión activa CPR aumenta
rendimiento cardíaco comparado con CPR normal en varios modelos,
100, 101 animales mantiene la perfusión coronario
durante la condensación y descompresión CPR en el humanos,102
y proporciona la ventilación si la vía aérea es open.102
Los ensayos clínicos informan los resultados inconstantes
con algún beneficio delante de corto termino el resultado
mide (ej. Regreso de supervivencia de circulación espontánea
para 24 horas)103- 105 pero ningún beneficio de
supervivencia a largo plazo en la mayoría de los ensayos.
Basándose en estos resultados clínicos inconstantes, la condensación
y descompresión activa CPR es la consideración una técnica
optativa en los adultos (Clase IIb; LOE 2, 5, 7). La recomendación
puede hacerse para niños dados en la ausencia de datos clínicos
(Clase Indeterminada: LOE 7).
La Condensación Abdominal Interpuesta CPR
La técnica de condensación abdominal
interpuesta CPR (IAC-CPR) no use un pedazo adjunto de equipo
pero requiere a un tercer rescatador. Este formulario de compresión
del pecho se ha mostrado para aumentar el flujo de sangre
en el laboratorio los modelos de computación de CPR adulto
y en algún hospital las escenas clínicas. IAC-CPR se ha recomendado
como una técnica alternativa (Clase IIb) para el hospital
CPR en las víctimas adultas, pero no puede recomendarse para
el uso en los niños a este time.106
Los Pantalones Anti- shock Médicos
Los efectos de pantalones del anti-
shock médicos (MAST) durante la resurrección de arresto cardíaco
pediátrico es desconocida, y usan el MAST no puede recomendarse
(Clase III). La eficacia del MAST en el tratamiento diseminador
pediátrico: el fracaso es polémico. Aunque se pensaba que
la terapia del MAST era útil en el tratamiento de shock de
la hemorragia, los ensayos aleatorios no muestran ningún beneficio
del MAST o una mortalidad del incremento de cualquiera que
lo use. IO8 que Una serie del caso sugiere que
el MAST puede ser útil en los niños con hemorragia. Las complicaciones
Potenciales de MAST incluyen el síndrome de extremidades
bajas del compartimento de isquemia 110 y compromiso
de ventilation.111 Si el MAST se usa, los proveedores
de cuidado está familiarizados con las indicaciones apropiadas,
riesgos, y complicaciones de esta terapia.
Condensación Cardíaca de Pecho Abierto
La condensación (el pecho abierto)
interna cardíaca genera el rendimiento cardíaco y cerebral
y el flujo de sangre del miocardio, en animales112
y adultos 113 que las condensaciones del pecho
cerrado, pero el la mejoría comparable en el rendimiento cardíaco
no puede ser observado en los infantes y niños porque la pared
del pecho sumamente dócil en esta edad grupo.114, 115
El uso de traqueotomía abierta y la condensación cardíaca
directa no hace parece ser benéficos en el tratamiento de
pediatría traumática embotado en el paro y puede aumentar
el costo para los sobrevivientes a corto plazo. Aunque normalmente
se intenta relativamente tarde en los datos limitado sugiere
que el pecho abierto temprano puede ser útil para el RCP en
los adultos con el paro,117 sin trauma pero esta
técnica no se ha evaluado en el paro no traumática pediátrico.
En la ausencia de datos clínicos adecuados que muestran la
condensación cardíaca a un interno de los beneficiosos para
los niños en el paro cardíaco no puede recomendarse rutinariamente
en este momento (Clase Indeterminada).
La Membrana Oxigenación Extracorporal
Hay experiencia clínica limitada con
el uso extracorporal de la membrana de la oxigenación (ECMO)
para apoyar la circulación después del paro cardíaco. La mayoría
de la experiencia está formado en
los niños después de la cirugía cardíaca o en la caterización
cardíaca en laboratorio.118-120 Incluso con CPR
normal durante > 50 minutos, a largo plazo la supervivencia
es posible con el uso de ECMO en el patients,118-120
quirúrgico cardíaco pediátrico seleccionado aunque la aplicación
de esta técnica requiere de equipo caro especializado y un
equipo experimentado esprontamente disponible. La emergencia
cardiopulmonar también se ha usado, pero es difícil para lograr
rápidamente y puede asociarse con complications.121
Sin embargo, significantemente, los pacientes ocasionales
han logrado neurológicamente más mucho tiempo que 30 minutes.122
La supervivencia intacta a pesar de los intervalos del arresto
a la desviación cardiopulmonar la aplicación tarde de desviación
cardiopulmonar, sin embargo, era uniformemente infructuoso
para 10 adultos del Departamento de la Emergencia después
del arresto prolongado antes de bypass.123 ECMO
y emergencia la desviación cardiopulmonar debe ser considerada
las técnicas optativas para los pacientes seleccionados cuando
usó por el personal propiamente especializado en la especialidad
experimentada centra (Clase Ilb; LOE 5).
Estableciendo y Manteniendo Acceso Vascular
La Selección de Sitio y Prioridades de Acceso Vascular
El acceso Vascular es vital para la
administración de la droga fluida pero puede ser difícil de
lograr en el patient124 pediátrico. Durante CPR
el sitio de acceso preferido es la vena más grande, más accesible
que no requiere interrupción de resurrección. Aunque los resultados
de la administración de droga venosos centrales en el ataque
más rápido de acción y la droga de la cresta superior nivelan
que la administración venosa periférica en el models,125
de la resurrección adulto estas diferencias no se mostraron
en un modelo 126 de la resurrección pediátricos
y no pueden ser importante durante CPR pediátrico. Las líneas
venosas centrales proporcionan el acceso más seguro a la circulación
y administración de agentes que podrían causar la lesión del
tejido si ellos infiltran sitios periféricos, como los vasopresores,
el hipertonico, el bicarbonato de sodio, y calcio. Por esta
razón, si un catéter venoso central está en el lugar en el
momento de arresto, debe usarse (Clase IIa; LOE 6, 7). Los
proveedores experimentados pueden intentar el acceso venoso
central, mientras usando el femoral, yugular del interna,
la yugular del externa, o (en los niños más viejos) la vena
del subclavia. La vena femoral probablemente es el más seguro
y más fácil al coagulante. Para el fluido rápido, la resurrección,
un solo lumen, el taladro ancho, que el catéter relativamente
corto se prefiere porque esto produce la más bajo resistencia
para fluir. Las longitudes del catéter de 5 centímetro en
un infante, 8 centímetro en un niño joven, y 12 centímetro
en un niño más viejo son normalmente convenientes. Si la presión
venosa supervisando central se desea de un catéter femoral,
la punta del catéter no necesita ser insertada a un punto
sobre el diafragma, con tal de que haya una vena cava obstruida.122,
128
El acceso venoso periférico mantiene
una ruta satisfactoria la administración de drogas o fluido
si puede lograrse rápidamente. La venapuntura periférica puede
ser los desarrollada en las venas del brazo, mano, pierna,
o pie. Drogas administradas vía la vena periférica durante
CPR deben ser seguidas por un flujo cristaloide isotónico
de rápido vacío (5 a 10 mL) para pasar las drogas a la circulación
central.
El equipo de la resurrección debe usar
un protocolo para establecer el acceso vascular durante CPR.
Tal protocolo con el tiempo consagró a los esfuerzos al periférico
y el catéter venoso central.129 En los infantes
y niños que requieren el acceso de emergencia por el shock
severo o para las condiciones del pre- paro. Establezca el
acceso vascular si el acceso venoso fiable no puede lograrse
rápidamente. Los clínicos de shock de descompresión o el pre-
paro declaran típicamente incluya algunas de las señales siguientes
por lo menos: deprimido nivelado de conciencia, el perfil
capilar prolongado, disminuyó o pulsos periféricos ausentes,
taquicardia, y una presión de pulso estrecho. Porque estableciendo
el acceso vascular en las víctimas del arresto cardíacas pediátricas
es difícil, puede ser preferible intentar el acceso intravenoso
inmediatamente.
Si el acceso vascular no se logra rápidamente
en los pacientes del paro cardíacos y las vías de aire es
la resurrección asegurado, lípido soluble narcotiza como la
epinefrina puede administrarse a través de la ruta traqueal.
Siempre que una ruta vascular esté disponible, sin embargo,
es preferible a la administración de droga traqueal (vea debajo).
Acceso Intra- Oseo
Una cánula intra óseo proporciona el
acceso a una médula sin colapso plexo venoso que sirve como
un rápido, caja fuerte, y la ruta fiable para el administración
de drogas el cristaloide, los coloides, y sangre durante la
resurrección (Clase IIa; LOE 3, 5) .130, 131 Para
el acceso intra- oseo vascular puede lograrse a menudo en
30 a 60 seconds.131, 132 Esta técnica usa una aguja
rígida, preferentemente un intra- ósea especialmente diseñados
o hueso tipo Jamshidi con médula aguja. Aunque una aguja
de intra- ósea de estilo se prefiere prevenir obstrucción
de la aguja con el hueso cortical, una aguja de mariposa de
medida 18 se ha usado con éxito para proporcionar la deshidratación
133 severa a la resurrección fluida de niños y
ha sido considerada pero no se ha recomendado rutinariamente.
La aguja del intra- ósea se inserta
típicamente en la médula de hueso de tibia anterior; los sitios
alternativos incluyen el fémur del distal, medio malleolus,
o la espina ilíaca superior anterior. En los niños más viejos
y adultos, las cánulas del intra- óseaeran exitosamente insertados
en el radio del distal y cúbito además del próxima tibia.134-
136 La proporción de éxito para la canulación del intra-
ósea tiende a ser más bajo en el pre- hospital que pone en
los niños más grandes, pero el lugar representa una alternativa
razonable cuando el acceso vascular no puede lograrse rápidamente
(Clase IIa; LOE 5) .134, 135
La resurrección narcotiza incluso la
epinefrina y adenosina, fluidos, y productos de sangre puede
administrarse seguramente también por la ruta intra- ósea.
130, 135 Las soluciones del catecholamine Potentes
pueden ser infundidas por el intra- ósea que la ruta de ataque137
de acción y droga nivela los intra- ósea de la siguiente administración
durante CPR es comparable a los siguientes logros de la administración
vascular, y concentraciones de droga similar a aquéllos de
administración venoso central documented.138 Han
sido superar la resistencia de venas necesarias, el fluido
para la resurrección de volumen rápida y drogas viscosas y
soluciones puede requerir el adrninistration bajo la presión
vía una bomba de infusión o presión 139,140 manual
poderasa. A pesar de la infusión que la infusión de alta presión
de sangre puede inducir hemolisis y aumento de embolia al
pulmón, esto no se observó en un modelo de 141
animales experimentales.
En base a los estudios de la ruta de
animal del intra- óseo puede usarse también para obtener los
especímenes de sangres para el químico y el análisis de gas de sangre y tipo y estómago, incluso
durante la administración del paro142, 143 cardíaca
de bicarbonato de sodio a través de una cánula del intra-
ósea, sin embargo, elimina la correlación íntima de los gases
de sangres del intra- ósea con las Complicaciones de gases143
de sangres venosas mixtas se informó en <1% de pacientes
después de que el intra- ósea las Complicaciones de infusión
I44, 145 incluyen fractura de tibia,146
bajar extremidad compartimento síndrome o el extravasation
severo de medicinas, 147, 148 y osteomelíties.
I44, 149 Algunas de estas complicaciones pueden
evitarse por la técnica cuidadosa de información 150,
151 animal y una continuación de estudios humanos mostró
esos efectos locales de infusión del intra- óseo en la médula
del hueso y el crecimiento del hueso es mínimo. Aunque la
grasa pulmonar microscópica y embolia de médula de hueso han
sido los reported,153 que ellos nunca se han informado
clínicamente y se han aparecido ocurrir así como frecuentemente
durante el arresto cardíaco sin el uso de medicina administrada
vía intra- óseo. 153, 154
La Administración
de Droga
Traqueal
Hasta
que
el acceso vascular se obtenga, la ruta traqueal puede usarse
para la administración de drogas lípido soluble, incluso la
lidocaína, epinefrina, atropina, y naloxone (recordó con el
código mnemotécnico “LEAN") .155, 156 Las
medicinas que no son los lípidos solubles (ej. Bicarbonato
de sodio y calcio) no debe administrarse por esta ruta porque
ellos dañarán las vías aéreas.
Las dosificaciones de droga óptimas para la administración por la ruta traqueal
son desconocidas porque la absorción de droga por el alveolar
y el epitelio del bronqueolar durante el arresto cardíaco
puede variar ampliamente. Los datos del models,157
animal incluso un modelo 158 de recién nacido y
un estudio,159 humano adulto sugiere, sin embargo,
que una dosis intravenosa normal de epinefrina administró
vía la ruta traqueal produce concentraciones de suero que
sólo son aproximadamente 10% o menos de aquéllos de una dosis
equivalente administrada por la ruta intravenosa. Por esta
razón la dosis traqueal recomendada de epinefrina durante
la resurrección pediátrica es aproximadamente el lO cronometra
la dosis dada vía una ruta del intravascular (Clase Ilb; LOE
5, 6). Es lógico asumir eso dosifica de otras drogas de la
resurrección administradas que deben aumentarse la traquea
comparada con la dosis intravenosa.
Cuando las drogas son administradas
por la ruta traqueal, el datos animal sugiere que sea diluido
en la droga en a 5 mL de normal. salina seguida por 5 resultados
de ventilaciones manuales en la absorción equivalente y el
efecto farmacológico comparados con la administración a través
de un catéter o alimentando tubo insertado en el tubo. 160
Es por eso que la administración traqueal, de drogas por la
ruta traqueal se prefiere, porque administración vía el catéter
o alimentando el tubo es a menudo embarazoso y depende de
encontrar el catéter del tamaño correcto para poner a través
del tubo traqueal.
El Fluido y Terapia de Droga
El Peso del Paciente Estimando en una Emergencia
La
fármaco terapia en los niños es complicado por la necesidad
de ajustar las dosificaciones a una variedad ancha de pesos
del cuerpo. Desgraciadamente, durante una emergencia, particularmente
en el fuera del hospital y escenas de Departamento de Emergencia,
el peso del niño es a menudo desconocido. El personal experimentado
no puede estimar el peso de un niño con precisión en la base
ofappearance.161
El
uso de un mapa de crecimiento para estimar el peso de la edad
porque un mapa de crecimiento no puede ser la realidad disponible
y la edad del niño no puede conocerse. Hay una distribución
ancha de peso normal para un lado, La longitud es fácilmente
moderada y habilita el calculo confiable de dosificaciones
de medicación de emergencia. Las cintas para determinar el
peso de la longitud están disponibles con el pre- calculo
dosificado. En las varias longitudes estas cintas, basadas
en la Confiabilidad de datos normativo. La longitud del cuerpo
para pesar, se ha validado clínicamente. 55, 161 Tales
cintas pueden ser sumamente útiles durante el manejo de emergencias
pediátricas. Para los niños hospitalizados, deben grabarse
los peso y la droga de la emergencia dosifica pre- calculada
y esta información debe ser fácil de localizar en caso de
una emergencia.
El
timbre salina o normal deben usarse porque las medicinas son
incompatibles en la glucosa. Es más, si el paciente requiere
la resurrección del fluido subsecuente. el uso de estos fluidos
del evita la administración del bolo inadvertida de dextrose
contenido en las soluciones.
Las Medicinas Usadas para el Paro Cardíaco y Resurrección
La Epinefrina
La
Epinefrina es un catecholamine endógeno con potentes propiedades
alfa y beta adrenergias estimulantes. En el paro cardíaco
adrenergico medió del vasoconstricción es la acción del farmacológico
más importante; el vasoconstricción aumenta la presion y así
las perfusiones coronarios presionan con determinación crítica
de éxito o fracaso de resucitación. 172, 173 La
elevación incluida de epinefrina de perfusion de la presión
coronaria durante la condensación del pecho refuerza dada
del oxígeno al corazón. La epinefrina también refuerza el
estado contraído del corazón, estimula las reducciones espontáneas,
y aumentos el vigor e intensidad de VF, incremento del éxito
de desfibrilación. 174
Los ritmos normalmente observados en
el paciente pediátrico con el paro cardíaco son asístole y
bradi- arritmia 2, 175, 176; la epinefrina puede
generar un ritmo de perfusión en los niños con estos ritmos.
En un niño con bradicardia sintomática que está frío de ventilación
ayudado eficaz y la oxigenación suplemental, la epinefrina
puede darse en una dosis de .01 mg/kg (.01 mL/kg de 1: 10
000) por el intravenoso o los intra- óseo dirigen a .1 mg/kg
(el .1 mL/kg 1:1000 solución) por la ruta traqueal. Porque la acción de catecholamines puede ser deprimida
por la acidez y atención de hipoxemia, 177, 178
la ventilación, la oxigenación, y la circulación es esencial.
La infusión de la epinefrina continua (O.l a 0.2, ug/kg por
minuto, titrated para efectuar) puede ser considerada para
la bradicardia.
Las dosis elevadas de epinefrina (de
10 a 20 veces la dosis rutinaria) mejore miocardial y el flujo
de sangre cerebral en los animales con paro 179.180
cardíaco las dosis del rescate altas de epinefrina (0.2 mg/kg)
era asociado con la supervivencia mejorada y el resultado
neurológico comparados con que en una cohorte histórica en
un solo, sin ver el ensayo clínico de 20 niños con el entusiasmo
de paro 181 cardíaco dado testimonio de se reemplazó
por la desilusión, sin embargo, después del adulto multi-
institucional de estudios grandes. 182-186 Resultado
animal bien- controlado que estudios, 187, 188
y los datos 189, 190 pediátricos retrospectivos
desenfrenados no mostraron cualquier beneficio de la epinefrina
de la dosis alta. Es más, la epinefrina de la dosis alta puede
tener los efectos adversos, mientras incluyendo el consumo
de oxígeno del miocardial aumentado durante CPR, un hiperadrenergica
del post- paro declaran con la taquicardia, hipertensión y
la ectopía del ventricular, necrosis del miocardial, y el
más peor miocardial del post- paro disfucinal.187.188.191.192
Finalmente, desde que se establece bien gran variabilidad
del paceitne en la contestación del catecholamine en el estado
sin paro,193, 194 que es posible que una dosis
sea peligrosa en uno el paciente puede estar de salvamento
en otro.
La dosis de la resurrección inicial
recomendada de la epinefrina del paro cardíaco es 0.0 1 mg/kg
(0.1 mL/kg: el 10,000 solución) dado por el intravenoso o
los intra- ósea dirigen .01 mg/kg (.01 mL/kg mí: 10,000 solución)
por la ruta traqueal.
(Tabla 2 y Figura 2): se recomiendan
las dosis repetidas cada 3 a 5 minutos para el paro continuado.
La misma dosis de epinefrina se recomienda para segundo y
las dosis subsecuentes para el sístole frío y paro sin pulso,
pero dosis superiores de epinefrina (.1 a 0.2 mg/kg: .1 a
0.2 mL/kg de mí: la solución del 10,000) por cualquier ruta
del intravascular puede ser considerado (Clase IIb; LOE 6).
Si la dosis inicial de epinefrina no es eficaz, administra
las dosis subsecuentes dentro de 3 a 5 minutos y repite cada
3 a 5 minutos durante la resucitación. Sí la epinefrina de
la dosis alta se usa. Note que se necesitan 2 diluciones diferentes
de epinefrina; tenga el cuidado para evitar los errores seleccionando
la concentración correcta y dosis. Si el paciente tiene presión
intra- arterial continua que supervisa durante CPR, las dosis
de la epinefrina subsecuentes pueden ser los tratamientos
para efectuar. Por ejemplo, las dosis de la epinefrina normales
son racionales si la presión diastólica aórtica es mayor que
aproximadamente 20 mm Hg, considerando que las dosis de la
epinefrina superiores son racionales si la presión diastólica
es más bajo.
La epinefrina está absorta cuando administró
por la ruta traqueal, aunque la absorción y las concentraciones
del plasma resultantes son inpredecibles.158, 195
La dosis traqueal recomendada es 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de una
1:1000 solución) (el lIb de la Clase; LOE 6). Una vez el
acceso vascular se obtiene, administra el intravascular de
la epinefrina, mientras empezando con una dosis de 0.01 mg/kg,
si la víctima permanece en el paro cardíaco.
Una infusión continua de epinefrina
puede ser una vez útil que la circulación espontánea se restaura.
Los efectos hemodinámicos son dosis relacionada: las infusiones
de la dosis baja (<0.3, ug/kg por el minuto) generalmente
produzca la acción prominente, e infusiones del dosis alta
(>0.3, ug/kg por minuto) el resultado es un adrenergico
medió vasoconstriction.196 Desde que hay gran variabilidad
del paciente en la farmacología de catecholamine,194.197
que la dosis infusa debe ser los tratado al efecto deseado.
Administre la epinefrina a través de
una línea del intravascular segura, preferentemente en la
circulación central. Si la droga infiltra en los tejidos,
puede causar el isquemia local, mientras llevando a la lesión
del tejido y ulceración. La epinefrina (y otro catecholamines)
se vuelve inactivo en las soluciones alcalinas y nunca debe
mezclarse con el bicarbonato de sodio. En los pacientes con
un ritmo de perfusión, la epinefrina causa la taquicardia
y a menudo una presión de pulso ancha y puede producir la
ectopía ventricular. Las dosis de infusión altas pueden producir
el vasoconstriction excesivo, mientras componiendo extremidad
y el flujo de sangre renal y produciendo hipertensión severa
y taqui- arritmias.187
La Atropina
La
atropina se discute en el "Tratamiento de Bradi- arritmias,"
abajo
Vasopresión
Vasopressin
es una hormona endógena que actúa a los receptores específicos
para mediar el vasoconstriction sistémico (V1 el receptor)
y reabsorción de agua en el tubo renal (V2 receptor). La marcada
secreción de vasopresión ocurre en los estados del shock de
circulación y causa vasoconstricción relativamente selectivo
de vasos sanguíneos en la piel, músculo de esqueleto, intestino,
y engorda con relativamente menos vasoconstricción del infarto,
las camas vasculares cerebrales, y renales. Esta acción hemodinámica
produce os aumentos favorables en el flujo de sangre al corazón y rompe la cabeza
en el modelos del experimentales de paro 198, 199
cardíaco y la supervivencia a largo plazo mejorada comparado
con epincphrine.200 Aunque los efectos en el flujo
de sangre del forman un arco teórico; que sigue dosis grandes
de vasopresión, se ven declives modestos en el f1ow de sangre
suprarrenal y renal en los animales experimentales sin el
efecto adelante intestinal o hepatica.201 Después
de repetir la dosis. 2O2
Tabla 2. PALS Medicamentos para Paro Cardiaco y Síntomas Arrítmicos
| Medicina |
| Adenosin |
| Amiodarone sin pulso VF/VT Amiodarone de
perfusión de taquecardias |
| Sulfato de Atropin* |
| Cloridio de calcio 10%= 100 mg/mL (=27.2
mg/mL elemtal Ca) |
| Glucosa de Calcio 10% = 100 mg/mL (=9 mg/mL
elemental Ca) |
| Epinefrina para bradicardia* sintomática
Epinefrina para paro sin pulso* |
| Glucosa (10% o 25% o 50%) |
| Lidocaina* infución de Lidocaina (coienzo
después del bolo) |
| Sulfato de Magnesio (500 mg/mL) |
| Naloxon* |
| Procainamida de perfusión de taquicardias
(100 mg/mL y 500 mg/mL) |
| Bicarbonato de sodio (1 mEq/mL y .5 mEq/mL) |
| Dosis
(pedatrica) |
| .1 mg/kg dosis repetida: .2 mg/kg dosis máxima:
12 mg |
| 5 mg/kg IV/IO dosis cagada: 5 mg/kg IV/OI
dosis máxima: 15 mg/kg por día |
| .02 mg/kg dosis minima: 5 mg/kg IV/IO dosis
máxima: 15 mg/kg por día |
| 20 mg/kg (.2 mL/kg) IV/IO |
| 60- 100 mg/kg (.6- 1.0 mL/kg) IV/IO |
| IV/IO: .01 mg/kg (1: 10000, .1 mL/kg) ET:
.1 mg/kg (1: 1000, .1 mL/kg) Primera dosis: IV/IO: .01
mg/kg (1: 10000, .1 mL/kg) ET: .1 mg/kg (1:1000, .1
mL/kg) repetir la dosis inicial o pueen ser incrementados
hasta 10 veces (.1 mg/kg, 1:1000, .1 mL/kg) Administrar
epingrina cada 3 a 5 minutos. IV/IO/ET dosis tan alta
hasta .2 mg/kg de 1:1000 puede ser efectivo. |
| IV/IO: .5- 1.0 g/kg -1-2 mL/kg 50% - 2-4
mL/kg 50% - 5-10 mL/kg 50% |
| IV/IO/ET: 1 mg/kg IV/IO: 20- 50 ug/kg por
minuto |
| IV/IO: 25-50 mg/kg, dosis maxima: 2 g por
dosis |
| mayor igual a 5 años o menos igual a 20 kg:
.1 mg/kg menor a 5 años o mayor a 20 kg: 2.0 mg |
| dosis cargada: 15 mg/kg IV/IO |
| IV/IO: 1 mEq/kg por dosis |
| Notas |
| bolo rápido circulación rápida revisión ECG
durante la dosis |
| bolo rápido IV, IV sobre 20 a 60 segundos
rutina usada en combinación con medicnias prolongadas
QT intervalos no es recomendada. Hipotensión es más
frecuente |
| puede dar IV, IO o ET Taquicardia y dilatación
de pupila que pueda ocurrir pero no dilatación fija |
| dar un empujón lento de hipoclcemia, hipermagnesia,
canal de calcio, preferiblemnete en vía central de vena.
Monitro de rango cardiaco dond puede ocurri la bricardia |
| taquiarritmia, hipertención |
| sospecha de hipoglucemia; puede ocurrir |
| bolo rápido 1 a 2.5 mL/kg pro hora de 120
mg/100mL solución o uso "Regla de 6" (ver
Tabla 3..) |
| infusión rápida IV para torceduras o suspecha
de hipomagnesia; 10 a 20 minuto paor asma que responde
pbre al agente adrenergico. |
| para el total de reversa de efectos narcóticos.
Use una dosis pequeña repetida (.01 a .03 mg/kg) efecto
deseado |
| infusión por mas de 30 a 60 mintus; uso rutinario
de combinación con prolongación de intervalos QT no
es recomindado |
| infusión lenta y solo la ventilación adecuada |
IV
indicador intravenosa; IO intra- óseo; y ET, endotraqueal.
*
Para la administración endotraqueal y uso de dosis altas (2
a 10 veces de IV); diluido en medicamento con solución salina
normal a un volumen de 3 a 5 y siguientes con varias ventilaciones
de presión positiva.
Un estudio pequeño en los adultos con
el rescatista de VF a la desfibrilación aleatoria los asuntos
para recibir epincphrine o vasopresión. 203 El
vasopresión que reciben pacientes probablemente para sobrevivir
a la admisión del hospital y durante 24 horas. Incluso las
infusiones de vasopresión de dosis baja de demostraron efectiva
de la presión significante en el adultos extremamente enfermo
204, 205 e infantes extremamente enfermos y niños
durante la evaluación para la muerte del cerebro y órgano
de recuperación. 206 En modelos el animal prometedor
y la información, clínica limitado 207 no hay ningún
datos en el uso de vasopresión en el paro cardíaco pediátrico.
Es más, en modelo del cochinillo de asfixia prolongado el
paro cardíaco, el vasopresión era menos eficaz que epinefrina.
208 Aunque el vasopressin es un vasopresor alternativo
en el tratamiento del shock de VF adulto, hay datos inadecuado
para evaluar su eficacia y seguridad en los infantes y niños
en este momento (Clase Indeterminada; LOE 2, 6).
El Calcio
El
calcio es esencial en la excitación de reducción del miocardial.
Sin embargo, la administración del calcio rutinaria no mejora
resultado de paro 209 cardíaco además, varios estudios
implicados la acumulación de calcio de citoplasmica en la
senda común final de muerte. 210 Calcio acumulación
celular son el resultado de calcio que entra en las células
después del isquemia y durante la repercusión de órganos isquemicos;
aumentó la concentración de calcio de citoplasmica activa
los sistemas de enzima de intracelular, mientras produciendo
la necrosis celular.
Aunque el calcio se ha recomendado
en el tratamiento de disociación electromecánica y sístole,
la evidencia experimental para la eficacia en o escena falta.
209, 211 Es por eso que la administración rutinaria
de calcio en la resurrección de pacientes del sístolica no
puede recomendarse. El calcio es el indicado para el tratamiento
de hipocalcemia documentado y kalemia, 212 compusieron
a los pacientes particularmente en el hemodinamically. El
hipocalcemia ionizado es relativamente común en crítica los
niños enfermos, particularmente aquéllos con sepsis. 213,
214 El calcio también deben ser
Hay información pequeña sobre el caso
de la emergencia óptimo de calcio. La dosis actualmente recomendada
de 5 a 7 mg/kg de calcio elemental es basada en la extrapolación
de los datos adultos y el cloruro de calcio de data.217 pediátrico
limitado IOclc (100 mg/mL) es la preparación del calcio
de opción en los niños porque proporciona accesibilidad mayor
de calcio que el calcio gluconate. 217 Una dosis
de 0.2 mL/kg de 10% cloruro del calcio proporcionará 20 mg/kg
de la sal y 5.4 mg/kg de calcio elemental. La dosis debe infundirse por, Iow empujón
intravenoso durante 10 a 20 segundos durante el arresto cardíaco
o durante 5 a 10 minutos en los pacientes del perfusing. En
el arresto cardíaco. la dosis puede repetirse en 10 minutos
si requerido. Más allá las dosis deben ser basadas
en los déficits moderados de calcio ionizado.
El Magnesio
El
magnesio es un intracellular mayor y saques
como un con factor en > 300 reacciones enzimáticas. La
concentración de magnesio de plasma está compuesta de límite
y una frontera fracciona de una manera que es similar a eso
de calcio: aproximadamente 50% del magnesio circulante son
libres (ej. Ionizó). En los pacientes extremamente enfermos
la concentración del magnesio total puede el ref1ect malamente
el fisiológico (ionizó) concentración 218, 219;
el último puede medirse con los electrodos iones selectivos.
Particularmente en el magnesio del concentración, 220
farmacológico puede inhibir el calcio encauza que representa
algunos de los efectos potencialmente terapéuticos de magnesio.
A través de la inhibición de cauces del calcio y la reducción
subsecuente de concentración de calcio de intracellular, causas
del magnesio relajación del músculo lisa que además se ha
usado en el tratamiento de asma. 221 severo agudo
los efectos de magnesio en el calcio encauzan, y quizás otra
membrana efectúa, ha sido útil en el tratamiento de torcidas
de punto VT .222
El efecto beneficioso de magnesio en
el asma aguda se debate; el conf1icting de informe de resultados
de estudios. 221, 223, 224 En un aleatorio, probable,
doble deslumbre el ensayo pediátrico, niños que continuaron
teniendo la función respiratoria pobre (los flujos expiratorios
máximos tasan < 60% de predijo) después de las 3 se aleatorias
los tratamientos atomizados para recibir el sulfato del magnesio
(25 mg/kg a a 2 g) o placebo. 221 Los niños en
el grupo del magnesio tenían la mejora significativamente
mayor en la función pulmonar y probablemente serían admitidos
para el tratamiento que el grupo del placebo. El criterio
de la entrada para este estudio puede explicar por qué los
estudios más tempranos no mostraron un efecto beneficioso:
la población del estudio estaba compuesta de esos niños que
faltaron la dirección rutinaria con 3 tratamientos del atomizados
antes de la entrada del estudio. Esta observación es consistente
con un semejantemente diseñó aleatoriedad, ensayo deslumbrado
en el niño 225 y un aleatorio, ensayo clínico deslumbrado
en adultos que muestran esa infusión del magnesio (2g. encima
de 20 minutos) sólo produjo un efecto beneficioso en el más
severamente pacientes. 226 Aunque enfermo, el datos
no apoya el uso rutinario de magnesio en la terapia del asma
pero muestras que puede ser beneficioso en los niños con el
asma severa a pesar de la terapia médica rutinaria. Una dosis
de 25 a 50 mg/kg ( 2 g) puede darse seguramente durante 10
a 20 minutos por la tensión arterial de infusión. 225,
227 Intravenosa y proporción del corazón debe supervisarse
durante la infusión. Aunque alguna evidencia sugiere que una
concentración de suero de umbral se necesita producir un efecto,
228, 229 beneficioso que hay datos insuficiente
para recomendar intentar lograr una concentración de suero
específica.
El magnesio se ha usado en el tratamiento
de una gama amplia de arritmias y se ha usado en post- miocardial
los pacientes del infarto para reducir las arritmias ventriculares.
El datos, sin embargo, apoya sólo el uso rutinario de sulfato
del magnesio en los pacientes con el hipomagnesia documentado
o con la torcida de puntos VT. 222, 230 Éste es
un único polimorfo que VT caracterizó por una apariencia de
ECG de complejos de QRS que cambian en la amplitud y polaridad
para que ellos parezcan girar alrededor de una línea isoeléctrica.
Se ve en condiciones distinguidas por un intervalo
de QT largo. La prolongación del intervalo de QT puede
ocurrir en las condiciones congénitas (ej. Romano-pupilo y
Jervell y Lange-Nielsen) o la toxicidad de droga siguiente.
Teclee el anti- arritmica (ej. quinidine y disopyramide),
de tipo III. (ej. sotalol y amiodarona), Antidepresivos (vea
la discusión debajo), y los digital son todos informaron las
causas. Además, las interacciones de farmocokinetic de sin
anticipar pueden causar la torcedura de puntos; la interacción
entre los cisapride e inhibidores de citocromo el sistema
de P450 (ej. Clarithromycin o eritromicina) es un problema.
231 Recientemente reconocido sin tener en cuenta
la causa, sulfato del magnesio en una infusión intravenosa
rápida (varios minutos) de 25 a 50 mg/kg (2 g) se recomienda
en la escena de torcidas de punto VT.
La Glucosa
Los
infantes tienen requisitos de glucosa altos
y las tiendas del glycogen bajas. Como resultado, durante
los períodos de requisitos de energía aumentados, como el
susto, el infante puede volverse los hipoglicemica. Por
esta razón supervise las concentraciones de glucosa de sangres
que usan el lado de la cama rápido estrechamente prueba durante
el coma, susto, o el fracaso respiratorio. La hipoglucemia
documentada debe tratarse con una infusión de una solución
glucosa contenienida. Una dosis de 2 a 4 mL/kg de 25% glucosa
(250 mg/mL) proporcionará 0.5 a 1.0 g/kg; 10% glucosa (100
mg/mL) puede usarse a una dosis de 5 al mL/kg del lO para
entregar una cantidad similar de glucosa.
Sí posible, hipoglicemia del obsequio
con una infusión de glucosa continua; la terapia del bolo
con la glucosa del hipertónica debe limitarse si posible porque
puede contribuir a un levantamiento afilado en el suero y
puede producir un diéresis osmótico. Además, el hiperglicemia
antes del isqueima cerebral empeora resultado, 169, 232
neurológico aunque el efecto de hiperglicemia que ocurre después
de que el isquemia cerebral en la función neurológica es desconocida.
La
administración combinada de glucosa, insulina, y potasio después
de que un insulto isquémico puede ser beneficioso, basado
en los datos en adultos que muestran que esta infusión mejora
el resultado y reduce las complicaciones después de la infracción
miocardial. 233 En la ausencia de datos convincentes
que muestran beneficio o daño de hiperglicemia después del
paro, la recomendación actual es asegurar que la concentración
de glucosa de la sangre es por lo menos normal durante la
resurrección y ese hipoglicemia se evita después de la resurrección.
El Bicarbonato de Sodio
Aunque
se recomendó
el bicarbonato de sodio previamente para el tratamiento de
acidosis metabólica severa en el arresto cardíaco. en la mayoría
pero no el al 234 estudia la administración de
bicarbonato de sodio rutinaria no mejoró el resultado de paro
235 cardíaco. En los niños, el fracaso respiratorio
es la causa mayor de paro cardíaco. Porque la terapia de bicarbonato
de sodio eleva la tensión de CO2 temporalmente. La administración
de esta droga al paciente pediátrico durante la resurrección
puede empeorar existiendo la acidez respiratoria. Para estas
prioridades de tratamiento de razones para el infante o niño
en el arresto cardíaco debe incluir ayudando el ventilación
complementando oxígeno, y restaurando el perfusión sistemática
eficaz (para corregir la isquemia del tejido). Una vez la
ventilación eficaz se asegura y la epinefrina más las condensaciones
del pecho se proporciona para aumentar al máximo la circulación.
El uso de sodio el bicarbonato puede ser considerado para
el paciente con el arresto cardíaco prolongado (Clase IIb;
LOE 6. 7)
La administración de esta droga también
puede ser considerada el susto del whel1 es asociado con la
acidez metabólica severa documentada (Clase IIb). aunque
los ensayos clínicos en la acidez los adultos extremamente
enfermos no mostraron un efecto beneficioso de bicarbol1ate
de sodio en el hemodinamics a pesar de las mejoras en el metabolismo
de acidez. 236, 237 Por eso es que ningún nivel
específico de acidez que requiere el tratamiento; la decisión
para administrar el bicarbonato de sodio es determinada por
la acuidad y severidad de la acidez y en niños del estado
circulatorio, entre otros factores. Por ejemplo, un niño con
el shock y el marcado de acidez metabólico de la deshidratación
debido al ketoacidosis diabético el bicarbonato de sodio no
requiere en la mayoría de las circunstancias y responda bien
exclusivamente a la resurrección fluida y administración de
insulina.
Se recomienda el bicarbonato de sodio
en el tratamiento de pacientes sintomáticos con el hiperkalemia
238 (Clase IIa; LOE 6, 7), hipermagnesia, triciclica
la dosis excesivo antidepresiv o LOE 6. 7). A menudo los pacientes
con estos desórdenes metabólicos o toxicólogos exhibirán las
anormalidades de ECG secundario a los efectos adversos en
el corazón.
Cuando indicó, la dosis inicial de
bicarbonato de sodio es yo el mEq/kg (1 mL/kg de 8.4% solución)
intravenosamente o vía el intra- ósea de ruta (Tabla 2). Un
diluya la solución (0.5 mEq/mL: 4.2% solución) puede usarse
en el neonatos para limitar la carga, pero no hay ninguna
evidencia que el diluya la solución es beneficiosa en infantes
más grandes o niños. Extenso dosifica bicarbonato de sodio
puede ser basado en los análisis de gas de sangres. Tales
medidas son no disponible, subsecuentes dosifica bicarbonato
de sodio puede ser considerado después de los 10 minutos de
paro continuado. Aun cuando el ga de sangre disponible, arterial,
el análisis no puede reflejar tejido y el pH venoso con precisión
durante paro cardíaco o shock 240, 241 severo.
El papel de los restos de bicarbonato de sodio incierto en
niños que han documentado el post- paro de la acidez metabólica.
La administración de bicarbonato de
sodio excesiva puede el tener varios efectos adversos. Resultando
el metabolismo alcalino, produce desplazamiento del lado izquierdo
de la colocación la oxihemoglobina con la entrega dañada de
oxígeno a los tejidos. 242 Los intracelulares agudos
cambian de potasio, la plasma ionizado calcio concentración
disminuida, VF. 243 Disminuido los daños de la
función cardíaca. Hipematemia e hiperosmalidad también puede
ser el resultado del administrada del bicarbonata de sodio
excesivo. 244, 245 Catecholamines son vueltos inactivo
por el bicarbonato y el calcio precipita cuando mixto con
el bicarbonato, para que el tubo intravenoso debe ser cuidadosamente
irrigado con un bolo de 5 - a 10-mL de la solución fisiológica
después de la administración del bicarbonato de sodio. Un
bolo de la solución fisiológica (deben darse 5 a 10 mL) rutinaria
entre las infusiones de cualquier droga de resucitación.
Las Perturbaciones
de Ritmo
Aunque
los eventos
cardíacos primarios son raros en el grupo de edades pediátrico.
El ECGs de todos los extremamente enfermo o debe de niños
de heridas se supervise continuamente. Además las arritmias cardíacas descubriendo, vale la pena
supervisar los cambios en el corazón esté en la contestación
a la terapia. La mayoría de las arritmias pediátricas es la
consecuencia de hipoxemia, acidez, e hipotensión en lugar
de la causa de estos estados clínicos, pero los niños con
miocardia o cardiomiopatia están en el riesgo aumentado de
arritmias primarias, como es los niños después de la cirugía
del corazón Además, varios drogas alojadas terapéuticas
o las cantidades tóxicas pueden causar las arritmias. Cuando
se graba el ritmo en las víctimas del arresto cardíacas pediátricas
en el fuera del hospital, Departamento de la Emergencia, y
escenas del hospital, la mayoría tiene sístole o algún formulario
de bradiaritmia, a menudo con un QRS complejo 217
anchos.
Figura
6.
Aproximadamente 10% de pacientes del
arresto cardíacos pediátricos informados tenían VF o sin pulso
VT.2 En un fuera del hospital retrospectivo relativamente
grande el estudio pediátrico, VF se observó en aproximadamente
20% de fuera del hospital las víctimas del arresto cardíacas
después de la exclusión de SIDS pacientes.175
La probabilidad de aumentos de VF con
la edad, basado en un análisis de datos del fuera del hospital.
En los niños con el paro sin trauma, VF se informó en sólo
3% de niños de 0 a 8 años mayor de edad pero se observó en
17% de víctimas de 8 a 30 años de age.246 En el previamente
notado fuera del hospital en un estudio,175 más
probablemente estaba en los niños > 9 años mayor de edad
a través de la adolescencia (20%) que en aquéllos <4 años
viejo (6.1% incidencia si los casos de SIDS fueran incluido).
En otros estudios de paro de fuera del hospital, VF o VT ocurrió
en 9% a 15% de niños.190, 247
La probabilidad de descubrir una arritmia
ventricular puede depender del tiempo de la contestación u
otras características del sistema de SME, desde que sólo 4%
de 300 niños que experimentan un arresto del fuera del hospital
en el Houston el área metropolitana tenían una arritmia ventricular
identificada en SME de llegada170 que es importante
reconocer y tratar las arritmias ventriculares temprano. desde
que el resultado es significativamente bueno cuando estas
arritmias son rápidamente los desfibriladores que son el resultado
informado de niños con sístole u otro ritmo sin perfusión.175.190.247
Lo siguiente las secciones repasarán
perturbaciones de ritmo que mueven entonces de los ritmos
lentos a los ritmos rápidos a VF. Aunque no técnicamente una
perturbación de ritmo específica, sin pulso la actividad eléctrica
(PEA) también se discutirá (Figura 6). Para cada ritmo nosotros
repasamos la epidemiología, la etiología y tratamiento.
Bradi-
Arritmias
La
hipoxemia la hipotermia, la acidez la hipotensión,
y la hipoglucemia puede deprimir función de nodo de seno normal
y la conducción lenta a través del miocardio. Además, el
estímulo del vago excesivo (ej. Inducido por la succión o
durante la entubación endotraqueal) puede producir la bradicardia.
Finalmente. el sistema nervioso central insulta como el intracranial
aumentado presione o la condensación de tallo de cerebro puede
producir la bradicardia prominente. La bradicardia del seno,
el arresto de nodo de seno con lento o el ritmo idioventricular,
y aurícula ventricular (UN V) el bloque es los ritmos pre-
terminal más comunes observados en los infantes y niños. Cuando
la bradicardia es debida al bloque del corazón, considere
las causas de las medicinas inducidas, como la toxicidad
del digoxin, y lesión inflamatoria aguda de la miocarditis.
Además, infantes y niños con un historial de cirugía del corazón
está en el riesgo aumentado de síndrome del seno o secundario
de bloque de corazón a la lesión. Un nodo de V o sistema del
conducción. Los ritmos todo lentos producen la inestabilidad
hemodinámica requiera el tratamiento inmediato (Figura 7).
El Tratamiento de Bradi- Arritmias
En
el
infante pequeño (<6 meses). el rendimiento cardíaco es
la mortalidad dependiente en la proporción del corazón que
en el infante más viejo y la bradicardia es por consiguiente
más probablemente causar los síntomas los infantes jóvenes
enfermos. Clínicamente la bradicardia significante está definida,
una proporción del corazón < 60 bpm o una proporción de
corazón rápidamente dejando caer, oxigenación adecuada y ventilación
asociaron con la piscina el perfusión sistémico. Clínicamente
se debe a la bradicardia significante se trate en un niño
de cualquier edad. El tratamiento debe ser dirigido a asegurar
que el infante o el niño con respiración adecuadamente y a
proporcionar oxígeno suplemental. Si el agente farmacológico
se necesita, la epinefrina, la medicnia útil en el tratamiento
de bradicardia sintomática en el infante o niño. Salvo la
bradicardia los bloqueadores causaron aumentó los vagal entonan
(Figura 7; Clase Ila; LOE 7. 8). Sospeché la bradicardia,
la atropina es la medicina inicial. Si la bradicardia persiste
después de la oxigenación del adequa\L y ventilación y responde
a sólo transeúnte, nada de epinefrina del bolo o administración
de la atropina considerada una infusión continua de epinefrina
o dopamina (Figura 7).
El sulfato de la atropina una paradójica
narcotiza la aceleración del seno o marcapasos del atrial
y aumentos de una conducción de atropina se recomienda en
el tratamiento de bradicardia del síntoma causado por un bloque
de V o el vagal aumentado (Clase I), como el vago durante
la bradicardia mediaron intenta la entubación.
La dosis pequeña de atropina pueden
producir bradicardia paradójico, la dosis recomendada es 0.02
mg/kg. La dosis mínima de 0.1 mg y una sola dosis máxima del
mg en un niño .01 mg en un adolescente, la dosis se repite
en 5 minutos. a una dosis total máxima en un niño y 2.0 mg
en un adolescente. Pueden requerirse las dosis del grandes
en la circunstancia de la resurrección especial (ej.. Oral
faringe que envenena). Sí el acceso intravenoso no prontamente
disponible.
La taquicardia puede administrar un
flujo bajo de atropina. El agente generalmente se tolera bien
en la Atropina del paciente de pediátria bloqueaba en vago
mediado los entubación de bradicardia pueden tener el efecto
indeseable de bradicardia enferma, hipoxemia incluida. Por
consiguiente, durante el intento de entubación supervise la
saturación de oxígeno con el pulso.
En un caso seleccionado; de bradicardia
causada por el corazón completo bloquee o función anormal
del nodo del seno de emergencia transtorácica coloque el salvavidas.252
Coloque la ayuda de niños con una bradicardia secundaria al
post- paro de hipxia/ isquemia de miocardia o falla respiratoria.253
Coloque también lo q para un tratamiento efectivo en sístole
de niños. 252, 253
Actividad Eléctrica sin Pulso
El PEA es un estado clínico caracterizado
pro organizar la actividad eléctrica observada en el monitor
o en el ECG en ausencia de detectar el resultado cardiaco
(ej. Pulso). El estado clínico regularmente está presente
en condiciones preterminales que inmediatamente precede el sístole. Frecuentemente representa el examen
final organizó el estado eléctrico de un severamente el hipoxia,
miocardio del acidez y normalmente se caracteriza en el amonestador
por un lento, ritmo de ancho complejo en un niño que ha experimentado
un período prolongado de hipoxia, isquemia, o hIpercarbia.
En este PEA de obsequio de escena de la misma manera como
el sístole.
Figura 7. Algoritmo de bradicardia PALS
De vez en cuando el PEA es debido a
una causa reversible que a menudo ocurre rápidamente y representa
un deterioro súbito de rendimiento cardíaco. Cuando visto
poco después el ataque, el ritmo de ECG puede parecer normal
y la proporción del corazón puede aumentarse o puede serse
rápidamente decreciente, pero pulsos u otra evidencia de rendimiento
cardíaco perceptible están ausentes y el niño parece inanimado.
Est sub categoría de PEA se llama a menudo la disociación
electromecánica (EMD). Se ven causas de EMD en Figura 6
(en este segmento) y puede revocarse como los 4 H's y 4 T's.
Los 4 H's son los hypovoLemia severos (ej. En el trauma),
hipoxemia, hipotermia, y hyperkalemia (y otros desequilibrios
del metabolicos). Los 4 T's son neumonía torácica de tensión,
taponeada de la pericardia, toxinas, y la trombosis pulmonar.
Si EMD se observa, busca evidencia de estas causas reversibles
y los corrige si los identifica
El tratamiento de PEA
El
tratamiento del PEA
de la misma manera como el sístole (Figura 6, los paros del
algoritmo sin pulso), con la advertencia que deben identificarse
las causas reversibles y deben corregirse. Si el paciente
sigue siendo sin pulso después de que usted ha establecido
una vía aérea, ventiló los pulmones, con tal de que oxígeno
suplemental, y entregó las condensaciones del pecho, dé la
epinefrina (0.01 dosis inicial del mg/kg). Algunas de las
causas reversibles de PEA (ej. Hipovolemia, pneumothorax de
tensión, y taponeado del pericardial) puede corregirse por
lo menos parcialmente por la administración de un bolo fluido
de solución fisiológica o la solución de Timbre del lactancia.
El pneumothorax de tensión y tapon del pericardial, sin embargo,
también requerirán la terapia más definitiva con aspiración
de la aguja o rápido desagüe y colocación catéter. Verifique
la temperatura del niño y realice inmediato (el lado de la
cama del ideal) probando de g1ucose, los electrólitos y el
estado ácido de base. En la escena del fuera del hospita,
el reconocimiento temprano y el tratamiento eficaz de PEA
(y otras perturbaciones de ritmo asociaron con el paro cardíaco)
se da énfasis a sobre la base de datos que informan que un
regreso de circulación espontánea antes de la llegada en el
Departamento de la Emergencia es asociado con survivencia.
176, 247, 254
La Taquicardia de Supraventricular
La taquicardia de Supraventricular
(SVT) es la arritmia sin paro más común durante la niñez y
es la arritmia más común que produce la inestabilidad del
cardiovascu1ar durante la infancia. Normalmente causado por
un mecanismo del reentrant, SVT en los infantes generalmente
produce una proporción del corazón >220 bpm y a veces tan
alto como 300 bpm. Pueden observarse las más bajo proporciones
del corazón en los niños durante SVT. El complejo de QRS es
estrecho (ej. Menor o igual a 8 segundos) en > 90% de niños.
255.256 envuelto que hace la diferenciación entre
la marcada taquicardia del seno (ST) debido al shock y SVT
algo difícil, particularmente porque cualquier ritmo puede
asociarse con la perfusión sistemático pobre.
Lo siguiente las características pueden
ayudar a la diferenciación entre un ST y un SVT (Figura 8):
·
Una historia consistente
con el shock (ej. Deshidratación o hemorragia) es normalmente
el presente con ST, considerando que la historia a menudo
vago e indefinible con SVT.
·
La proporción del
corazón normalmente es < 220 bpm en los infantes y con
niños < 180 bpm en los niños con ST, considerando que los
infantes con SVT tienen una proporción del corazón típicamente
>220 bpm, y niños con SVT tendrá una proporción del corazón
típicamente> 180 bpm.
·
Las
olas P pueden ser difíciles de identificar una vez en ST
y SVT en la proporción ventricular que excede 200 bpm, pero
ellos forman arco normalmente el presente en los infantes
y niños con el ST. Sí es identificable en ST, ellos son normalmente
derechos en las primacías de VF, considerando que en SVT ellos
son negativos en lleva a un II o un III o un VF.
·
En el ST la proporción
del corazón varía del golpe para pegar (variable R consistente
al intervalo) y es a menudo sensible al estímulo, pero en
ninguna variabilidad del golpe a golpe en SVT. La terminación
de SVT, abrupto, considerando que la proporción del corazón
retarda gradualmente en el ST.
La estabilidad cardiopulmonar durante
los episodios de SVT i, afectó por la edad del niño, la duración
de SVT, la función ventricular anterior. y la proporción ventricular.
Los niños más grandes se quejan típicamente de mareo, vértigo,
o inconformidad del pecho o simplemente nota la proporción
del corazón rápida. En los infantes, sin embargo, las proporciones
rápidas pueden ser no detectadas para los períodos largos
hasta el rendimiento cardíaco y susto desarrollan. Este iI1
de deterioración la función cardíaca ocurre secundario a la
combinación () yo aumenté la demanda de oxígeno del miocardial
y limitación en la entrega de oxígeno del cardial durante
el la fase diastólica corto asociado con las proporciones
del corazón muy rápidas. Si la función del miocardial básica
se daña (ej. En un niño con una cardio patía. El SVT puede
producir señales de shock en un tiempo relativamente corto.
Ancho-
QRS SVT
El
ancho- QRS SVT
(ej. SVT con la conducción aberrante) raro en los infantes
y niños. La diferenciación de diagnóstico correcta de VT depende
del análisis cuidadoso a un menor un 12-primicia ECG que puede
complementarse por la de informa de una primacía del esófagal.
Obtenga un paciente y familiar con la historia para ayudar
identifica la presencia de un subyacentes condiciones que
predispone a VT estable. Porque el SVT o VT llaman la causa
la inestabilidad hemodinámica, no base sobre la base de la
presunción sobre el mecanismo (ej. Ventricular contra la
supraventricular solamente en el estado hemodinámico del paciente.
En estas circunstancias las taquicardias de ancho complejas
deben ser tratadas como lo hacen en los VT (Figura 9).
El tratamiento de SVT
Maniobras Vagas
En los niños con síntomas más apacibles que
son el los síntomas medios de estabilidad o durante la preparación
para la cardioversión de terapia de droga pueden probarse
las maniobras del vagas (Clase II. LOE 4.5,7. 8). El éxito
de estas maniobras consiste y depende de la presencia de
subyacente de condiciones en las el nivel de cooperación del
paciente y la edad del paciente. Agua helada aplicada a la
cara del paciente es eficaz en los infantes y niños
257.258 jóvenes. Un método usado es aplastar el
hielo mezclado con el agua en una bolsa plástica. Use cuidado para aplicar la mezcla del agua
helada a la cara del infante sin obstruir el ventilación.
Otra maniobra vagal (ej. Masaje sinos carótida o vasal) puede
ser efectivo (Clase IIb; LOE 5, 7) y parece ser seguro basado
en la información obtenida en un numero grande de niños y
adolescente y adultos.259- 261 En niños una técnica
con desarrollo vasal es tener al niño y soplar por un popote.260
Sin importar el intento de maniobra vagal, obtener la guía
de 12 de ECG antes y después de la maniobra vagal y monitorieo
de ECG continuo durante la aplicación de el agua helada o
maniobra vagal. Note que la aplicación externa pone presión
ocular que puede ser peligrosa y no use par inducir respuesta
vagal.
La Cardioversión
El SVT que causa la inestabilidad circulatoria
(ej. Congestión de corazón con falla de disminución de perfusión
perifereal, incremento en el esfuerzo de respirar y niveles
alterados de concisa o hipotensión) se debe de tratar rápidamente
con cardioversión eléctrica o química. La cardioversión eléctrica
sincronizada es recomendada una dosis de arranque de 0.5 a
1 J/kg. Si el acceso vascular ya está disponible. La adenosina
puede administrarse antes de la cardioversión eléctrica, pero
no tarda la cardioversión si el establecimiento de acceso
vascular (intravenoso o intra- óseo) requerirá >20 a 30
segundos.
Figura 8. Algoritmo PALS de taquicardia para
infantes y niños con rápido ritmo y perfusíon adecuada.
Figura 9. Algoritmo PALS
de taquicardia para infantes y niños con ritmo rápido y evidencia
de perfusión baja.
Adenosin
Cuando
se indican
las medicinas, la adenosina es la droga de opción para SVT
en los niños Clase Ila; LOE 2. 3, 7) 256, 262
si el paciente está inestable, no haga la cardiovcrsion del
para afianzar el acceso vascular y administrar el adenosina.
La adenosina es un nucleo del cndogcnous que actúa como receptor
específico para causar un bloque del temporal de conducción
a través del un nodo de V; el interruptor de los circuitos
del re- entrada que involucran un nodo de V. Estos circuitos
del re- entrada son los mecanismos subyacentes para la inmensa
mayoría de los episodios de SVT en los infantes y niños. La
adenosina es muy eficaz; los efectos secundarios son mínimos
porque su vida media es sólo de 10 segundos. Con el ECG supervisar
continuo, administre 0.1 mg/kg como un bolo del intravenoso
rápido (Tabla 2.). A la entrega de la droga a su sitio de
acción en el corazón, que el sitio inyección debe ser como
cerca del corazón como posible. Una técnica de la 2 jeringas
se recomienda, 1 jeringa que contiene el narcotico y 1 que
contiene una solución salina de por lo menos 5 mL. Porque
la adenosina es metabolizada por una enzima en la superficie
de las células de sangres rojas (el deaminase de la adenosina),
una dosis superior puede requerirse para la administración
venosa periférica que si la droga del que se administra en
una vena central. 256, 262 Si no hay efecto, la
dosis puede doblarse (0.2 mg/kg). El máximo recomendó que
la dosis adulta inicial sea 6 mg, y 12 mg es la segunda dosis
máxima. Una sola dosis de adenosina no debe exceder 12 mg.
256,262 Basados en los datos experimentales y un
informe del caso, la adenosina también puede darse por la
vía intra- ósea. 263, 264
Verapamil
y
Agentes Alternativos
El
verapamil
debe ser use para tratar SVT en los infantes porque se han
informado hipotensión y el paro cardíaco siguiente, su adrninistration
(Clase m; LOE 5), 265, 266 y nosotros desalentamos
su uso en los niños porque puede causar hipotensión y depresión
miocardial. 267 Cuando se usó en los niños mayores
a 1 año, el verapamil es infuso en una dosis de 0.1 mg/kg.
Procainamide y amiodarona son agentes del altemative para
el uso en los niños con SVT y el hemodinámics estable (Clase
IIb), 268, 269 pero ellos no deben usarse concurrentemente
con agentes que pueden prolongar el intervalo de QT. Por
consiguiente, la amiodarona y procainamide generalmente no
deben ser administrados juntos porque ellos los dos prolongan
el intervalo de QT (Figura 9).
El tratamiento de la Taquicardia Ancha- QRS
La
decisión
para comenzar el tratamiento es basada sobre si el paciente
es estable hemodinámicamente. En la ausencia de una historia
mitigando, taquicardia ancha compleja asociada con la inestabilidad
hemodinámica requiere el tratamiento urgente, basado en la
asunción que el ritmo es ventricular en el origen (vea "Tratamiento
de VT y VF" abajo). El tratamiento urgente de una taquicardia
ancha compleja incluye la cardioversión sincronizada si los
pulsos están presentes y la desfibrilación por shocks si los
pulsos están perdidos. Las señales de inestabilidad hemodinámica
incluyen evidencia de perfusión del tejido compuesto y el
nivel dañado de conciencia. Si el niño es hemodinámicamente
estable (ej. Tiene la perfusión normal y nivel de conciencia),
el tratamiento puede esperar los estudios de diagnóstico extensos.
La consultación temprana con cardiólogo pediátrico u otro
médico con la especialización apropiada se recomienda.
La Taquicardia Ventricular y La Fibrilación Ventricular
El VT y VF son raros en los niños.
Se ha visto, que considere enfermedad del corazón congénita,
cardiomiopatías, o la lesión intramamatoria aguda al corazón
(ej. Miocardis). Además, identifique y trate las causas
reversibles, incluso la toxicidad de droga (ej. Drogas recreativas,
antidepresivos, dosis excesiva del digoxin, o toxicidad de
la combinación de cisapride y antibióticos 231
del macrolide), las causas metabólicas (ej. Hiperkalemia,
hipermagnesia, hipocalcemia, o hipoglicemía), o hipotermia
(vea, “El Algoritmo del Paro Sin Pulso”, Figure 6).
El Tratamiento de VT y VF
VT Hemodinámicamente Estable
Si
el
niño con VT es hemodinámicamente estable (ej. Está alerta
con el pulso palpable), se indican la evaluación cuidadosa
y la consulta temprana con un cardiólogo antes de aplicar
cualquier terapia que se vaya a dar. El enfoque los esfuerzos
iniciales en determinar el origen de la taquicardia basado
en el análisis de los 12 guías ECG y una historia cuidadosamente
obtenida, incluso la historia familiar de arritmias ventriculares
o la muerte súbita, Si la terapia farmacológica se emprende.
La amiodarona (5 mg/kg durante 20 a 60 minutos) debe ser considerado
(Clase IIb; LOE 7). Procainamide (15 mg/kg durante 30 a
60 minutos) o lidocaína (1 mg/kg durante aproximadamente 2
a 4 minutos) puede ser considerado como agentes del alternativos.
Un acercamiento cauto es apropiado en niños que son estables
hemodinámicamente, porque todas estas drogas tienen los riesgos
intrínsecos. Arniodarone y procainamide pueden causar la hipotensión,
y el procainamide es un inotrope negativo potente, Cierre
hemodinámico y los ECG supervisando se requieren durante y
después de la infusión de cualquier agente. Como notado previamente,
generalmente no deben administrarse juntos arniodarone y procainarnide
porque los dos prolongan el intervalo de QT.
La Cardioversión
para VT Con los Pulso
En
el
infante o niño con VT y pulsos palpables asociados con las
señales de shock (ej. El rendimiento cardíaco bajo, la perfusion
pobre), la cardioversión sincronizada inmediata se indica
(Figura 9). Dependiendo de la severidad de compromiso hemodinámico
y el nivel de la e conciencia del paciente. La cardioversión
puede proporcionarse antes de que el acceso vascular se obtenga.
Si el niño es apropiadamente sensible y hay a menudo no en
el dolor, tiempo para consultar a un cardiólogo, obtenga el
acceso vascular, y considere administración de sedación antes
de la cardioversión. Además, es importante considerar droga
o las causas metabólicas del VT, sobre todo en un niño sin
una causa predisponiendo conocida para la arritmia. El ritmo
debe examinarse para una torcidas de la apariencia del punto.
Si las torcidas de punta son sospechoso, administre 25 mg/kg
de magnesio por un bolo intravenoso lento encima de 10 a 20
minutos.
VT/VF Sin Pulso
Los
shocks dados para producir la desfibrilación son la terapia
definitiva (Figura 2) para el VT y VF sin pulso. En esta escena, el
dar shocks inmediatamente. Deben entregarse ventilación, oxigenación,
y condensaciones del pecho y el acceso vascular puede intentarse
hasta que el desfibrilador llegue y se cobra, pero estas intervenciones
no deben retrasar los shocks. Si las fallas del pacientes
al desfibrilar después de 3 shocks (refiérase a la Figurar
6), administre la epinefrina intravenosa en una dosis de 0.01
mg/kg (o 0.1 mg/kg por la ruta traqueal) e intente la desfibrilación
de nuevo dentro de 30 a 60 segundos. Si el VF o VT sin pulso
continúa después de esta dosis de la epinefrina más el shock(s)
o si VF/sin pulso o VT se repite, la amiodarona (5
mg/kg por el bolo intravenoso rápido) puede usarse (Clase
Indeterminada; LOE 7) siguió por otra desfibrilación intente
dentro de 30 a 60 segundos después de la condensación de pecho
cerrado administrar la droga a su sitio de acción. (Note que el patrón de tratamiento después de los 3 shocks
iniciales es el CPR- droga- shock. "Nosotros no recomendamos
más de 30 a 60 segundos de circulación artificial antes del
próximo shock.) El uso de amiodarona es basado en los datos
adultos de VT 127 "sí es resistente al shock
y experimenta con el uso de amiodarona en los niños en la
unidad de cuidado intensivo 268, 269 (vea Figura
6, 8, y 9 y Tabla 2). "el Shock de la resistencia"
de una arritmia ventricular está definida como VF continuado
o sin pulso VT (ej. Requiere epinefrina y un cuarto precordial
de shock) o de la repetición del VF/sin pulso VT después del
shock(s) iniciales causó la desfibrilación. La amiodarona
no manda VF al terminar , pero puede prevenir la repetición
de VF después de un shock 270 exitoso En el resumen,
la administración de la amiodarona en los niños con VT con
un pulso es una Clase de recomendación IIb, considerando que
es la Clase Indeterminado en VF y sin pulso VT.
En el algoritmo de ACLS para el tratamiento
de sin pulso VT y VF, pueden entregarse los sustos en los
racimos de 3, separó por 1 minuto de CPR y administración
de droga. Este CPR- medicina- shock- shock- shock, CPR- medicina-
shock- shock- shock" el patrón es una alternativa aceptable
al CPR- medicina- shock, CPR- medicina- shock" el patrón
de resucitación.
Bretilio
Ya
no es considerado un agente apropiado debido al riesgo
de hipotension 171 la falta de efectividad demostrable
en VT 172 y la ausencia de estudios publicados
de su uso en los niños (Clase III; LOE 7).
Porque no puede administrarse rápidamente, el
procainamide tampoco es considerado un agente apropiado
en VF sin pulso o la terapia de VT.
Aunque el sotalol no está disponible en los Estados
Unidos como una preparación intravenosa, los sotalol intravenosos
pueden ser considerados en otros países y como consecuencia
pueden aprobarse en los Estados Unidos (Clase IIb; LOE 7).
La Amiodarona
La amiodarona es un anti- arrítmico lípido muy soluble
con la farmacología compleja, mientras haciéndolo difícil
clasificar. El formulario oral de la droga está pobremente
absorto que hace la terapia aguda por la ruta oral principalmente
poco práctico. Sin embargo, una preparación intravenosa era
aceptada en 1995, y la amiodarona se usa cada vez más para
una gama amplia de atrial y las arritmias ventriculares en
los adultos y la Amiodarona de niños. 268, 273
es un inhibidor del no competitivo de ambos receptores alfa
y beta adrenergico. 274 En segunda este bloque
simpático de
la administración intravenosa de amiodarona produce vaso- dilatador 275
y una supresión nodal; los últimos resultados de prolongar
en el periodo nodal y retardando la Amiodarona de conducción
276 nodal que inhibe el exterior se piensa que
corriente de potasio que prolonga el intervalo QT. 277
Este efecto es su acción mayor controlando las arritmias agudamente,
pero también puede aumentar la propensión para el polimórfica
las arritmias ventriculares (ej. Torcidas de la taquicardia
del punto) .278 Afortunadamente esto parece también
ser una Amiodarona de complicaciones 279 raras
que inhibe cauces De sodio que retardan la conducción en el
miocardio ventricular y prolongan la duración del QRS. 279,
280 El asedio del cauce de sodio Amiodarona inducido
es dependiente, 280 del uso que significa que la
droga está más eficaz en proporciones del corazón más rápidas
que probablemente representan un mecanismo importante de su
efectividad en SVT y VT. Se derivan recomendaciones dosificando
intravenosas en los niños de varios caso la Amiodarona de
series. 266, 269, 281 normalmente se ha usado la
mayoría en los niños para tratar taquicardia atrial ectópica
o junctional. La taquicardia ectópica después de la cirugía
268, 281, 282 cardíaco y VT en pacientes postoperatorios
o niños con estar bajo las enfermedades 268, 269, 283
cardíacas. Para supraventricular y las arritmias ventriculares,
se recomienda una infusión cargada de 5 mg/kg durante varios
minutos a 1 hora, dependiendo de la necesidad de lograr un
efecto de droga rápido. Las dosis repetidas de 5 mg/kg a un
máximo de 15 mg/kg por día puede usarse como necesitado. Debido
a la solubilidad del lípido alto de amiodarona, medida de
cosas correlativas de niveles de droga pobremente con el efecto
de la medicina. El efecto del lado agudo principal de la
administración intravenosa es hipotensión 268, 284
de la eliminación. Terminal de amiodarona es muy prolongada,
con una vida media que dura hasta 40 días 185 pero
esto es relativamente insignificante con la carga aguda. La
eliminación no es dependiente en el normal la función renal
o hepática. Debido a su farmacología compleja, la absorción
oral pobre, y potencial para la eliminación a largo plazo
que efectúa, el cardiólogo pediátrico o semejantemente el
proveedor del experienceli debe dirigir la terapia de la amiodarona
crónica. Las complicaciones a largo plazo potenciales incluyen
la interferencia con metabolismo de la hormona tiroideo que
lleva al hipotiroidismo, 286 la neumonía intrínseca,
el microdeposito corneal, el descolorimiento superficial
azul grisáceo, y el encima más vivo a niveles elevados. 287
El ARDS es un raro pero potencialmente amenaza de vida en
complicación vistas en pacientes que reciben el amiodarna
en terapia crónica que sufre un procedimiento quirúrgico,
sobre todo una intervención .287 Afortunadamente
los paros cardíacos o pulmonares se ha informado en los niños,
pero la fibrosis pulmonar era reportada en una recepción infantil
de la terapia 289 crónica. Como el uso de la amiodarona
se ocupa más frecuentemente, nosotros animamos el de lo que
ocurre en esto y otras complicaciones.
La Lidocaína
La
lidocaína es un bloqueador del cauce de sodio
que reduce la bajada en la fase 4 de repolarización diastólica,
el cual disminuye la autonomía y por consiguiente suprime
las arritmias ventriculares en concentraciones. 190
Terapéuticas levantan la arritmia 291 y por consiguiente
puede proteger contra el desfibrilador después de la desfibrilación
exitosa. Aunque la lidocaína tiene el mucho de ser recomendada
para el tratamiento de arritmia ventricular en los infantes
y niños. El datos sugiere que no sea erices a menos que la
arritmia sea asociada con la isquemia miocardial 292,
293 La Lidocaína puede ser considerada en los niños
enfermos con VF shock resistente o VT sin pulso (Clase Indeterminada;
LOE 5. 6, 7). La dosis recomendada es 1 mg/kg por inyección
intravenosa rápida seguida por la infusión porque
la medicina se redistribuye rápidamente bajando la concentración
del plasma bajo el rango terapéutica. Se dan las infusiones
a una velocidad de 20 a 50 J/kg por minuto. Sí hay más un
retraso de más de 15-minuto entre la dosis de bolo y la salida
de una infusión, una segunda dosis del bolo de 0.5 a mí la
lidocaína del mg/kg puede darse para restaurar las concentraciones
terapéuticas rápidamente. La toxicidad de la lidocaína de
las concentraciones del plasma excesivas puede verse en las
pacientes con el rendimiento cardíaco pobre y falla 294
hepático o renal que las concentraciones del plasma. Excesivas
pueden causa miocardial y depresión circulatoria y posible
sistema nervioso central, el síntomas, el adormecimiento incluyendo,
desorientación, músculo tirando bruscamente, o cogida. Si
el despacho de aduanas de la lidocaína reducido es el esperado
o sospechoso, la proporción de infusión generalmente no debe
exceder a 20 J.l.g/kg por minuto.
La Procainamida
Procainamide
es
un agente bloqueador anti- arrítmico de sodio que prolonga
el período eficaz de atrios y ventrículos y deprime la velocidad
de la conducción dentro del sistema de la conducción. Esto
produce prolongación de conducción y refracciones de sendas
de accesorios típicamente, pero algo paradójicamente acorta
el efecto el período de un nodo y aumentos en la conducción
nodal. Esto puede llevar al corazón aumentado tasa cuando
trataba el atrial ectópico taquicardia. 295 Retardando
la conducción del intraventricular, el procainamide prolonga
los intervalos QT de PR. Procainamide es eficaz en el tratamiento
de fibrilación auricular, vibración, y SVT, 296, 297
y él también puede ser útil en el tratamiento de junctional
postoperatorio de taquicardia. 298 ectópico se
ha usado tratar o suprimir VT .299 A pesar de una
historia larga de uso, hay datos pequeño en la efectividad
de procainamide comparada con otros agentes del anti- arrítmica
en niños. 300, 301 Desde que los procainamide deben
ser dados por una infusión lenta para evitar la toxicidad
del bloque del corazón, depresión del miocardial, y prolongación
del intervalo de QT (qué predispone la torcida de la taquicardia
de puntos), el procainamide no se indica en el tratamiento
de VF o sin pulso VT. En los niños con un ritmo del perfusión
asociados con VT, los procainamide pueden ser considerados
(la Clase IIb; LOE 5, 6, 7; vea Figura 6 y 9). Infunda la
dosis cargante de 15 mg/kg durante 30 a 60 minutos con el
supervisar continuo del ECG y tensión arterial supervisar
frecuente. Si el QRS ensancha a mayor al 50% de línea de fondo
o hipotensión ocurre, detenga la infusión. Desde que los aumentos
del procainamide la probabilidad de poliformo el VT desarrollando,
generalmente no debe usarse en la combinación con otro agente
que prolonga el intervalo de QT, como la amiodarona.
La Epinefrina y Vasopresión
Un
régimen del vaso constructor puede ser considerado en VT/VF
shock resistente, desde que si el vaso constructor sistemático
es inadecuado con la terapia rutinaria, la perfusión coronaria
está limitado y el miocardio es improbable responder a los
shock. Para estos epinefrina de dosis alta de razones (0.1
a 0.2 mg/kg) puede ser considerado en VF/sin pulso VT resistente
al shock (Clase IIb; LOE 5, 6, 7). Los datos en los animales
y los datos limitados en los adultos sugieren que los vaso-
presión puedan ser útiles en VF y sin pulso VT, pero el datos
es insuficiente permitir la recomendación el uso en los niños
(vea la discusión anterior; Clase Intermedia).
Desfibrilación, Cardioversión, y Paso Externo
La Desfibrilación
La
desfibrilación es el limite (asincronico) la despolarización
del miocardio que con éxito termina VF o sin pulso VT. Se
usan los choques eléctricos para lograr la desfibrilación;
los shock producen una despolarización simultánea de una masa
crítica de células del miocardio que pueden permitir resucitación
de despolarización espontánea entonces sobre todo si el miocardio
se oxigena y normotermica y la acidez no es excesiva. Cuando
VF ocurre de repente, un susto inmediato es normalmente eficaz.
Si el arresto es prolongado o el niño no responde a los esfuerzos
iniciales a la desfibrilación, entonces pueden necesitarse
ventilación, oxigenación, condensaciones del pecho, y la terapia
farmacológica mejorar el ambiente metabólico del miocardio
(Figura 2). 302, 303 Desfibrilación no es eficaz
en el tratamiento de paro sístolico. 3O4
El
tamaño de remo del desfibrilador es uno determinante de impedancia
del transtorácico que en el determinación el flujo actual
a través del pecho. Los remos adultos más grandes, generalmente
de 8 a 10 centímetros en el diámetro, se recomiendan para
niños que pesan encima de aproximadamente 10 kg (aproximadamente
1 año mayor de edad). Los remos más grandes reducen la impedancia
y aumentan al máximo el flujo 305, 306 actual.
La selección de tamaño del remo es basada en proporcionar
el área de la superficie más grande de remo o en el contacto
que se adhiere al electrodo con la pared del pecho sin el
contacto entre los remos o electrodos. Desde que el testamento
actual eléctrico sigue el camino de menor resistencia, la
gel del electrodo o se gelifica las almohadillas de un electrodo
no debe tocar la gel o almohadillas del otro electrodo. Si
ocurre un corto circuito se creará y la corriente insuficiente
cruzará el corazón. 307 para encontrarse estas
metas, generalmente se recomiendan los remos infantiles para
infantes que pesan < 10 kg del, pero pueden usarse los
remos más grandes con tal de que el contacto entre los remos
se evite.
La interface de pared de electrodo
en el pecho puede ser una crema del electrodo o pasta o almohadillas
de la supervisión de desfibrilación autoadhesivas. Las almohadillas
salinas empapadas pueden causar formando arco y pueden descorazonar.
El gel del ultrasonido es un conductor pobre y no debe usarse.
No deben usarse los remos desnudos que porque ellos producen
impedimento, 308 muy altos y almohadillas del alcohol
que no debe usarse porque ellos son los conductores pobres.
Los sustos repetidos también pueden causar quemaduras 3O9
superficiales.
Los remos se aplican al pecho con la
presión firme. Típicamente un remo se pone encima del lado
correcto del pecho superior y el otro encima del ápice del
corazón (a la izquierda del pezón encima de la izquierda el
más bajo costillas). Pueden ponerse alternativamente, remos
o almohadillas de la supervisión de la desfibrilación auto-
adhesivas en una posición anterior y posterior con simplemente
puesto a la izquierda del esternón y el otro puso encima de
la espalda. 310
La dosis de energía eléctrica óptima
para los sustos pediátricos para producir la desfibrilación
no se establece concluyentemente, pero el datos disponible
hace pensar en una dosis inicial de aproximadamente 2 J/kg.
311, 312 Si esta dosis es infructuosa, la dosis
de energía debe doblarse y debe repetirse. Si esta dosis todavía
es infructuosa, la víctima debe asustarse de nuevo con 4 J/kg.
Los primeros 3 esfuerzos de la desfibrilación deben ocurrir
en la sucesión rápida, con las pausas mucho tiempo bastante
para confirmar si VF persiste.
Los
más nuevos desfibriladores usan las formas de onda del bifásica; esta
forma de onda parece ser eficaz a la más bajo de dosis energía.7
Aunque no hay ningún datos publicado en los niños jóvenes,
el AEDs bifásica puede usarse en los niños de 8 años (aproximadamente
>25 kg peso del cuerpo) en el fuera del hospital que pone
(vea " AEDs en los Niños"). También se han desarrollado
los desfibriladores de los manuales bifásicos. Como la información
sobre la energía dosificada se pone disponible, estos desfibriladores
pueden usarse apropiadamente en los niños jóvenes.
Si los 3 esfuerzos de la desfibrilación iniciales son acidez
infructuosa, correcta, hipoxemia, o hipotermia si el presente
y administra la epinefrina, realice CPR, e intenta la defibrilación.
Sí el repita (cuarto) el susto es ineficaz, administración
de amiodarona (Clase Indeterminado) se recomienda, y lidocaína
o epinefrina de la dosis alta de (Clase IIb) puede ser considerado.
La desfibrilación debe repetirse con 4 J/kg (Figura 2) dentro
de 30 a 60 segundos después de cada medicina (CPR medicina-
shock, CPR- medicina- shock) si VT/VF persiste. Un acercamiento
terapéutico alternativo en VF shock- resistente o sin pulso
VT es CPR. La administración de narcótico, y entonces 3 shocks
en la sucesión.
La dosis de energía recomendada de 2 J/kg depende apropiada
para los niños de por lo menos 8 años mayor de edad. Como
discutido debajo en la sección en AEDs en los niños, la edad
o clasifica según tamaño a que una dosis fija de energía que
el desfibrilador "adulto" puede usarse es desconocida.
El fuera del hospital poniendo, puede ser razonable usar los
algoritmos de la desfibrilación adultos en los niños menores
8 años, y es ciertamente razonable usar la energía adulta
dosifica en niños que pesan 50 kg por lo menos.
Aumentando la dosis de energía de susto no se indica cuando
la desfibrilación tiene inicialmente el éxito pero el ritmo
deteriora atrás a VF. En esta situación, medicaciones auxiliares
(ej. Amiodarona, lidocaína, o sotalol) puede mejorar el éxito
de desfibrilación subsecuente al previamente la dosis eficaz
y previene las repeticiones extensas. Además, deben buscarse
causas reversibles de VF/VT y deben tratarse en los pacientes
con VFNT terco (ej. las 4 H's y 4 T's; vea Figura 6).
AEDs
en los Niños
En
la locación de pre- hospital, se usan normalmente el AEDs
en los adultos evaluar el ritmo cardíaco y entregar los shocks
para producir el desfibrilación. El datos sugiere que el AEDs
pueda descubrir VF con precisión en los niños de todas las
edades, 313-315 pero hay datos inadecuado con respecto
a la habilidad de AEDs de identificar los ritmos del taquicardia
correctamente en infantes. 315 Basado en los datos
disponibles, AEDs puede ser considerado para el la identificación
del ritmo (la Clase IIb; LOE 3, 5) en los niños mayores a
8 años de edad pero no se recomienda para niños más jóvenes
o infantes. La dosis de energía entregada monofásicamente,
hoy en día disponible y bifásica del AEDs excede la dosis
recomendada de 2 a 4 J/kg para la mayoría de los niños menores
8 años mayor de edad. El peso del medio de niños mayores a
8 años de edad que excede 25 kg (un peso de 25 kg corresponde
a una longitud del cuerpo de aproximadamente 50 pulgadas o
128 cm161). Así la dosis inicial del AED (150 a
200 J) sería de 10 J/kg para la mayoría de los niños mayores
de 8 años. Los datos en animales sugiere que ésta pueda ser
una dosis segura, para el intentó los desfibrilación de VF/sin
pulso y VT descubiertos por un AED pueden ser considerados
en estos niños más grandes (Clase Indeterminada; LOE 6), particularmente
en situaciones fuera del hospital. 316 La locación
rutinaria
del cuidado para los niños al riesgo para las arritmias y
paro cardiaco (ej. Las escenas del en el hospital) debe continuar
usando el desfibrilador, capaz de ajuste de energía apropiado.
La desfibrilación intentada en niños más joven de aproximadamente
8 años con las dosis de energía típico de AEDs no puede recomendarse.
La forma de onda bifásica transtorácica de desfibrilación
requiere de la más baja energía y parece ser eficaz en los
adultos pero los datos inadecuados para recomendar una dosis
de energía bifásica en el tratamiento de VF/sin pulso y VT
en los niños (Clase Indeterminada).
La Cardioversión Sincronizada
La
cardioversión sincronizada es la despolarización cronometrada
de las células del miocardio que exitosamente restaura un
ritmo estable. Se usa para tratar al paciente sintomático
con SVT o VT (con pulso) acompañó por la perfusión pobre,
hipotensión, o fracaso del corazón. También puede usarse selectivamente
en los niños con un VT o SVT estable a la dirección de un
cardiólogo especialista apropiado.
El circuito del desfibrilador sincronizado
debe ser activado antes de cada esfuerzo de la cardioversión.
La dosis de energía inicial es aproximadamente 0.5 a 1 J/kg.
La dosis de aumentó va a 2 J/kg con los esfuerzos subsecuentes
si es necesario. Si un segundo shock es infructuoso o la taquicardia
se repite rápidamente, considere la terapia de la anti- arritmia
antes de un tercer shock, la Hipoxemia, acidez, hipoglucemia,
o la hipotermia se corrijan si el paciente no responde a los
esfuerzos de la cardioversión.
Paso No Invasivo (Transcutáneo)
El
paso no invasivo transcutáneo se ha usado para tratar a los
adultos con bradicardia o sístole. 317, 318 La
en los niños, sin embargo, está limitada y no apoyan un beneficio
en el paso del resultado de niños con paro 252, 253
cardíaco. Desde este formulario el paso es poco cómodo en
su uso es reservado para los niños con el síntoma profundo
de bradicardia en BLS y ALS (Clase IIb; LOE 5. 7), particularmente
cuando causó estando debajo de congénito o con enfermedad
del corazón que requiere de un procedimiento en el bloque
del corazón completo o el nodo con disfunciones. 252
El paso no invasivo requiere el uso
de una unidad de paso externo, y 2 electrodos adhesivo grandes.
Si el niño pesa más de 15 kg use un electrodo pediátrico (chico
o medio) los electrodos son recomendados. 252 El
electrodo negativo se pone el sobre el corazón en el pecho
anterior y el elelectrodo positivo en el corazón en la parte
de atrás. Si la parte de atrás no puede usarse,el electrodo
se coloca en el lado correcto del pecho anterior, la clavícula,
y el electrodo del negativo en el lado izquierdo del pecho
encima del cuarto espacio de las costillas, en el área de
la axila media. La colocación precisa de electrodos no hace
necesario aplicar con tal de que el electrodo negativo se
coloque en el ápice del corazón. 319, 320
Ya
sea en el rango fijo asicronomico ventricular o en el paso
inhibido pueden proporcionarse; el último es preferido. Este
es comúnmente preferido y es necesario para el resultado del
marcapasos para que este aseguro de que cada impulso del paso
resulta en despolarización ventricular. En general, si los
electrodos menores son usados el resultado del paso es requerido
para el procedimiento de captura será más alto. Sí el paso
inhibidor ventricular es desarrollado, la sensibilidad del
paso del ECG de debe de ser ajustado para que la actividad
eléctrica ventricular intrínseca sea apropiada. Para limitar la inconformidad y asegurar un método más fiable
de paso continuado la consulta de la cardiología se indica
si el paso transcutáneo tiene el éxito.
El PALS para la Víctima de Trauma Pediátrico
Los principios de resucitación del
niño con serias heridas está igual que aquéllos para cualquier
paciente pediátrico que requiere a los PALS. Algunos aspectos
de cuidado del trauma pediátrico, sin embargo, el énfasis
que requiere la resucitación impropia puede ser una causa
mayor al trauma pediátrico evitable los errores comunes de
muerte 321 en la resurrección del trauma pediátrico
que incluya el fracaso al abrir y mantener la vía aérea, para
mantener la resucitación del fluido apropiado en los niños
(incluyendo aquéllos con la lesión de cabeza), y fracaso para
reconocer y tratar el sangrado interno. Un cirujano calificado
debe ser involucrado temprano en el curso de la resurrección.
Si posible, deben transportarse al niños con el trauma de
rápidamente a los centros del trauma o multisistemas con la
especialización pediátrica. El valor relativo de transporte
aeromedico comparado con el transporte de tierra de niños
con el trauma múltiple es incierto y debe evaluarse por sistemas
de SME. 322, 323 Dependiendo de las características
individuales de cada sistema de SME. Es probable que un modo
de transporte se favorecerá encima del otro.
La estabilización inicial de la víctima
del trauma involucra 2 investigaciones: el Boletín del FMI
Primario y el Boletín del FMI Secundario. Cada una se enfoca
en la valoración y tratamiento de condiciones de amenaza de
vida. El Boletín del FMI Primario incluye el ABCs y BLS la
atención meticulosa a la Vía aérea, Respiración, y Circulación
para la Invalidez para evaluar condición neurológica y un
"E" para la Exposición guardar al niño caluroso
y exponer la piel para buscar las lesiones ocultas. El mando
de la vía aérea incluye la inmovilización de la espina cervical
que debe continuarse durante el transporte y estabilización
hasta una instalación de ALS. La inmovilización de un infante
o niño joven de la espina cervical es una posición neutra
porque el colodrillo es grande en niños. 98, 324
La inmovilización del joven puede lograrse en el mejor caso
usando una tabla con un hueco para la cabeza o usando un
rollo bajo la parte de atrás de la cabeza se echa sobre las
espaldas los glúteos. 98, 99 Las cervicales semirígidas
sujetan por el cuello si está disponible en una variedad ancha
de tamaños. Ellos pueden ayudar a la inmovilización y mantenimiento
en los niños de varios tamaños. El cuello y la cabeza debe
inmovilizarse más con rollos de toalla y cinta con la inmovilización
secundaria del niño en una tabla de la espina (Figura 10).
Figure 10. El ejemplo de inmovilización de la
espinal en el trauma para el infante (A) y niño (B). La inmovilización
de un infantes o niños jóvenes en espina cervical en una posición
neutra con el específica, cuidada para evitar compromiso de
vía aérea, respiración y circulación y para mantener visual
y ventanas adecuadas para supervisar.
El apoyo respiratorio se proporciona
como necesitado. En el fuera del hospital poniendo, el ventilación
del bolsa- máscara puede habilitar el adecuado apoyo de oxigenación
y ventilación, particularmente cuando el tiempo de transporte
es corto. La entubación traqueal es el indicada con el esfuerzo
respiratorio de la víctima del trauma es inadecuado, el paciente
de la vía aérea se compone, o el coma está presente. Las entubaciones
de oral- faringe fuera del hospital debe ser colocado sólo
los proveedores de cuidado propiamente entrenados y experimentados.
Sin importar el sitio donde se realice la inmovilización de
la espina cervical
Figure 11.
El ejemplo del niño en la inmovilización de la espina cervical
durante la entubación en el trauma. Un proveedor mantiene
posición neutra de cuello y espina con el cuidado no componer
ninguna vía aérea mientras segundo proveedor realiza el entubación
endotraqueal debe dirigirse durante el procedimiento del intubation
entero (Figura 11). La presión de Cricoid puede facilitar
el intubation cuando el movimiento del cuello debe evitarse.
Nosotros animamos confirmación de colocación del tubo traqueal
apropiada particularmente por el uso de capnography o exhalamos
el descubrimiento de CO2 ambos después del intubation y a
lo largo del transporte (el lIa de la Clase), porque la hipoxemia
y hypercarbia complicarán la lesión del intracranial y serán
asociado con el resultado pobre.
Aunque la hiperventilación inicial para los pacientes con el
trauma de cabeza era previamente el recomendada, 13
lLa hiperventilación rutinaria no es asociada con un resultado
mejorado en estos pacientes 325 y puede aumentar
la presión intratorácica, mientras el resultado no sea afectando
y el rendimiento cardíaco salga adversamente. Además, la hiperventilación
puede afectar adversamente todavía la perfusión cerebral en
las áreas del cerebro sensible a los cambios en PCO2, llevando
al cerebro local o global la Hiperventilación de isquemia
326, 327 es nunca más largo rutinariamente recomendada
(Clase III; LOE 3, 5, 6) y debe reservarse para situaciones
en que la víctima tiene señales de presión intracraneal aumentada,
como el hemiation del transtentorial. Después de la entubación
del paciente con trauma, la meta de apoyo de ventilación es
restaurar o mantenerla ventilación normal y la oxigenación
buena.
En la víctima traumatizada, la ventilación puede ser dañada
por el pneumothorax de tensión, pneumothorax abierto, hemotorácica,
o pecho del mayal. Las lesiones torácicas mayores pueden estar
presentes en la ausencia de evidencia del trauma externo del
pecho porque el pecho del niño es sumamente dócil. El trauma
del pecho embotado severo incluso no puede producir las fracturas
de la costilla. Deben sospecharse las lesiones torácicas,
identificó, y trató si hay una historia de trauma del torácico
abdominal o dificultad proporcionando la ventilación eficaz.
Después de que la vía aérea es asegurada, un naso- gastrico
o un tubo del oral- gastrico deben insertarse prevenir o relevar
la inflación gástrica. El trauma Maxilofacial y sospecha o
confirmación de una fractura de cráneo de basilar son las
contraindicaciones para deslumbrar el naso- gastrica entube
la inserción porque los intracranial entuban la migración
puede resultado. 328
El apoyo de circulación en la víctima del trauma requiere a
menudo tratamiento de shock de la hemorragia. El apoyo circulatorio
de la víctima del trauma pediátrica requiere mando simultáneo
de la hemorragia externa, valoración y apoyo de perfusión
sistémica, y la restauración y mantenimiento de volumen sanguíneo.
El mando de hemorragi externa es el mejor cumplido con la
presión directa. La aplicación ciega de alertas hemostáticas
y uso de torniquetes se contraindica, excepto en amputación
traumática asociada con sangrar de un vaso mayor.
Si la perfusión sistémica es inadecuada, proporcione un bolo
de 20 mL/kg de un cristaloide isotónico al reemplazo de volumen
rápido (ej. Solución fisiológica o la solución de Timbre del
lactated) aun cuando la tensión arterial es normal. Administre
un segundo bolo (20 mL/kg) rápidamente si la proporción del
corazón, nivelado de conciencia, el recambio capilar. y otras
señales de perfusión sistémico no mejoran. Se asumía tradicionalmente
que la presencia de hipotensión indicaba una pérdida del volumen
sanguíneo de mas de 20% y la necesidad para el reemplazo de
volumen urgente y transfusión sanguínea; sin embargo, el datos
mínimo apoya esta asunción. Es importante a la nota que la
hipotensión también puede ocurrir secundario a las causas
reversibles como un pneumothorax de tensión o taponeado del
pericardial, y la hipotensión puede ser el resultado de un
insulto neuológico (ej. Lesión de la médula espinal o cerebro masivo o tallo cerebral
provienen de lesión que produce pérdida de mando del sistema
nervioso simpático de tono vascular periférico).
Si la víctima de perfusión malamente
no responde a la administración de 40 a 60 mL/kg de cristaloide,
la transfusión de 10 t () 15 mL/kg de sangre se indica. Aunque
tipo específico de sangre cruzada se prefiere, sangre O-negativa
pueda él usó bajo las condiciones urgentes. La sangre debe
calentarse antes de la transfusión; por otra parte la administración
rápida puede producir la hipotermia significante y puede producir
al transeúnte ionizó hipocalcemia. 329, 330 Considerada
la hemorragia intra- abdominal un;; una causa de inestabilidad
hemodinámica continuada a pesar de la oxigenación del adecuada,
ventilación, y la resurrección fluida; la exploración quirúrgica
puede necesitarse. La hemorragia no detectada. la hemorragia
particularmente intra- abdominal, es una causa de trauma pediátrico
evitable mortalidad. 331.332
La evaluación de función neurológica
(el “D" de Invalidez) requiere aplicación de una valoración
neurológica rápida, incluso una Glasgow Coma Balanza (GCS)
la cuenta. Esta sistema de evalúación con apertura, verbalización,
y movimiento en la contestación al estímulo. Las valoraciones
de serie con el GCS permiten identificación rápida de cualquier
deterioración en el niño y su estado neurológico.
Las Situaciones de la Resucitación Especiales
Los principios de PALS introdujeron
antes en éstos a la guía, es aplicable en una variedad ancha
de circunstancias de amenaza de vida. Hay situaciones especiales,
sin embargo, requieren que intervenciones específicas que
pueden diferir de los PALS rutinarios se acercan. A menudo
estas condiciones se sugieren por el historial: rodeando el
evento, conocimiento de la causa común, paro en los varios
grupo de edad, o rápidamente obtuvo el diagnóstico de las
pruebas. Las situaciones de la resucitación especiales cubrieron
en la sección incluye emergencias toxicólogas y sumersión/
ahogándose. “Parte 8: Los Desafíos adelantados en Resucitación.
La información de los regalos sobre la hipotermia, submersion/drownil1
~ / cerca de-ahogando, las lesiones eléctricas, y emer¡;el1cies
del anaphylactic. El principio de dirección de estos son
las emergencias'similar en los adultos y niños.
Las Emergencias Toxicologicas
Basado en los datos del Centro Nacional
para la Estadística de Salud las causas medicina inducidas
de muerte (ej. Envenenamiento y sobredosis) son raros en los
niños más jóvenes pero se vuelven una causan de muerte en
los 15 - a la edad 24 años de edad. Similarmente una revisión
de paro cardíaco en los niños y el adulto joven, sugiere que
las causas toxicólogas son importantes en el anuncio de los
grupos de adolecentes.19 El asesoramiento de los
agentes más importante con paro cardíaco o los PALS requiriendo
es la cocaína. El narcótico, los antidepresivos, el bloqueador
de cauce de calcio y los bloqueadores adrenergicos beta.
El
acercamiento
inicial en los usos de las emergencias toxicólogos el principies
del PALS básico: evalúe y rápidamente asegure la oxigenación
adecuada la ventilación y circulación. Las prioridades subsecuentes
incluyen invirtiendo los efectos del adversos de la toxina,
si es posible y previniendo absorción extensa del agente.
El conocimiento del agente potencial o reconocimiento de señales
clínicas características (toxidromes) para una toxina particular
puede ser importante a la resurrección exitosa Desgraciadamente.
hay alguno subsecuentemente los ensayos aleatorizados bien
controlados de tratamientos para las ingestiones agudas. La
mayoría de lo siguiente recomendaciones es basado en los datos
animales y series del caso.
La cocaína
La
cocaína tiene efectos farmacológicos complejos que son los clínicos
y más complejos hecho por el ataque variante. La duración
y la magnitud de estos efectos relacionó a la ruta de administración
y formulario de cocaína usada 333, 334 Cocaína
legal al bombear en el presinaptico anima, mientras bloqueando
la captación de, la dopamina, la epinefrina, y serotonina
de la hendidura del sinaptica. Esta acción lleva a la acumulación
local de estos neurotransmisores, qué produce el sistema nervioso
periférico y central efectúa, mientras dependiendo de los
receptores que son activado. La acumulación de epinefrina
a 3-adrenergic primacías de los receptores a la taquicardia
el temblor el diaforesis y midriasis. La taquicardia aumenta
la demanda de oxígeno del miocardial mientras reduciendo el
tiempo por el perfusión coronario diastólico. Vasoconstricóon
e hipertensión del resultante desarrollan de la acumulación
de neurotransmitters al periférico un adrenergico los receptores.
Los efectos de la dopaminergica centralmente mediados incluyen
elevación de humor y desórdenes de movimiento. El estímulo
centralmente mediado de serotonina (ej. 5-hydroxytryptamine;
5-HT) los resultados de los receptores en la alegría, las
alucinaciones y hiperthermia. Periférico 5-HT - el estímulo
del receptor produce el vasoespasmo de la arteria coronario.
La complicación más frecuente de uso
de la cocaína que lleva a la hospitalización es el síndrome
coronario agudo el dolor del pecho productor y los varios
tipos de disturbios en el ritmo cardíaco. 334, 335
El síndrome coronario agudo es el resultado de los efectos
combinados de cocaína: el estímulo de 3-adrenergic receptores
del miocardial aumenta la demanda de oxígeno del miocardial,
y su adrenergico y 5-HT acciones del causante del encogimiento
de la arteria coronario llevando la isquemia. Además, la cocaína
estimula la plaqueta quizás agregue 336 a través
de un efecto secundario de los aumentos cocaína inducidos
en epinefrina 337 circulante. Además de bloquear
varios aminos. la cocaína es un ayuno (ej. Voltaje dependiente)
el cauce de sodio inhibitor. 333 El asedio del
cauce De sodio prolonga la acción la propagación potencial
y por consiguiente prolonga la duración de QRS y daña la contracción
del ciocardio. 337, 338 A través de la combinación
de adrenergico y efectos de cauce de sodio, el uso de la cocaína
puede causar varios taqui- arritmias, incluso VT y VF.
El tratamiento inicial del síndrome
coronario agudo consiste en la administración de oxígeno.
El ECG supervisando continuo. la administración de un benzodiazepine
(ej. Diazepam o lorazepam; Clase IIb; LOE 5, 6), y la administración
de aspirina y Administración de heparina 339 de
aspirina y heparina no se ha evaluado en los ensayos clínicos
y se ha sido basado en el concepto de intentar invertir los
efectos plaqueta activada de cocaína y manifestaciones bioquímicas
de un estado del pro- coagulante, el datos animal Sustancial
muestra que la administración del benzodiazepine es importante.'
4 () .341 probablemente porque estas drogas tiene el anticonvulsivo
y central nervioso sistema de depresión de los efectos. Hay
ningún beneficio y el posible daño del uso de phenothiazines
y butyrophenones (ej. haloperidol). Porque los experimentos
animales también la muestra que el hiperthermia es asociada
con un aumento significante en toxicidad 341 el
refrescando agresivo se indica.
Aunque un beta bloqueadore adrenergic
son un tratamiento recomendado después de la isquemia del
miocardio en adultos 342 que ellos se contraindican
en la escena de intoxicación de la cocaína (Clase III:
LOE 5. 6. 7). En estudios animales ,344, 345
y humano la suma de un bloqueador beta- adrenergic produce
tensión arterial aumentada y el encogimiento de la arteria
coronaria. Estos efectos farmacológicos adversos se producen
oponiéndose al 3-adrenergic estímulo del receptor cocaína
inducida, qué normalmente causa el vaso dilatación y neutraliza
los inducidos a la cocaina aumentaron estímulo de vaso constructores
un adrenergico en los receptores. Aunque el labetalol ha
mezclado un y beta- adrenergic acciones del bloque, el último
domina. Este agente no es útil en el tratamiento de infarto
agudo cocaína- inducido síndrome. 346
Para invertir el vasoconstrucción coronario,
de administración de un adrenergico la fentolamina del bloqueador
puede ser considerada pero debe seguir oxígenando. El benzodiazepines,
y nitroglicerina 339, 347 (Clase IIb; LOE 5, 6).
La dosis óptima de fentolamina no es conocida y hay un riesgo
de hipotensión significante y taquicardia si se usan las dosis
excesivas, así que las dosis deben ser tratada para efectuar
el principio con las infusiones intravenosas pequeñas. Las
dosis suplementarias son infusas después de documentar hipertensión
continuada o evidencia de isquemia del mocardial. Las dosis
sugeridas para la hipertensión son 0.05 a 0.1 intra- muscular
del mg/kg o intravenosamente en un niño a un máximo de 2.5
a 5 mg. como recomendado en adultos. 348 La dosis
puede repetirse cada 5 a 10 minutos hasta que la tensión arterial
sea controlada. Los vaseoespasmos coronarios también pueden
responder a la nitroglicerina (Clase IIa; LOE 5. 6) . 349.350
Porque la cocaína es un bloqueador
del cauce de sodio se considera su administración de bicarbonato
de sodio en una dosis de 1 a 2 mEq/kg en el tratamiento de
arritmias ventriculares. Aunque al datos humano controlado
está le faltando, las consideraciones teóricas e información
351, 352 apoyan esta recomendación (Clase IIb;
LOE 5. 6. 7). Recíprocamente, la lidocaína, un anestésico
local que inhibe los cauces de sodio rápidos, la toxicidad
de cocaína de potenciales en animales. 353 Sin
importar la experiencia de clínica limitada no ha documentado
los efectos adversos de la lidocaína administrada. 354
Es por eso que la lidocaína puede ser considerada en la escena
de infarto de miocardial de los inducidos a la cocaína (Clase
1Ib; LOE 5. 6).
Aunque la epinefrina puede exacerbar
arritmias 355, 356 en los inducidos a la cocaína
y puede contraindicar en las arritmias ventriculares si VF
o sin pulso VT ocurre (Clase III; LOE 6). puede considerarse
que la epinefrina aumenta el perfusión coronaria de presión
durante CPR (Clase Indeterminado).
Los Antidepresivos Tricíclos y
Otros Agentes Bloqueadores del Cauce del Sodio
Los
antidepresivos triciclos continúan siendo una causa principal
de morbosidad y mortalidad a pesar de la disponibilidad creciente
de los inhibidores de serotonina
selectivos más seguros para el tratamiento de depresión. Los
efectos tóxicos de triciclos los agentes antidepresivos son
el resultado de su inhibición de ayuno (voltaje dependiente)
los cauces de sodio en el cerebro y myocardio. Esta acción
es similar a eso de otros agentes "membrana estabilizadora"
(también llamó el "quinidine-Iike. ' o "anestésicos
locales.). Además los antidepresivos del triciclicos. otros
blockers de cauce de sodio incluyen 3-adrenergic bloqueadores
(particularmente el propranolol y sotalol), procainamide.
el quinidine. los anestésicos locales (ej. la lidocaína).
el carbamazepine agente atiarritmico (ej.Eel flecainide y
encainide). y cocaína (vea anteriormente) .338
Con la intoxicación seria las perturbaciones
de ritmo son debidas a la prolongación del potencial de acción
producida por la inhibición de fase o del potencial de acción,
produciendo la conducción tardía. Este conducción intraventricular
con retraso de resultados en la prolongación de QRS (particularmente
los 40 milisegundos 357 terminales) y una duración
de QRS 100 milisegundos. 358 La presencia de estas
anormalidades de ECG puede ser predecidas en la arritmia,
359 ventricular pero este efecto del predecir no
es más recientemente inveterado por todos los investigadores.
358, 360 Una ola de R en el a VR de primacía menor
o igual a 3 mm o un R de ola S, la proporción de la ola en
la primacía un VR menor a 0.7 fue informado para también ser
un predictor superior de toxicidad 361, 362 serio
en los antidepresivos de triciclos que inhiben los cauces
de potasio, llevando a la prolongación del intervalo de QT.
A través del asedio de sodio y potasio encauza, concentraciones
altas de antidepresivos del triciclo (y otros bloqueadores
de cauce de sodio) puede producir bradicardia de seno preterminal
y bloque del corazón con junctional o el escape ancha compleja
ventricular en los latidos.338
El tratamiento de toxicidad de bloqueadores
de cauce de sodio incluye protegiendo la vía aérea, la oxigenación
adecuada asegurando y ventilación. el supervisando continuo
del ECG y administrando el bicarbonato de sodio (Clase Ila;
LOE 5, 6. 7). Sólo infunda el bicarbonato de sodio después
de que la vía aérea se abre y la ventilación se asegura. El
bicarbonato de sodio estrecho el complejo de QRS, acorta el
intervalo de QT y aumenta la contracción del miocardio. Estas
acciones suprimen a menudo arritmias ventriculares y marcha
atrás la hiptensión. 239, 363 Los datos experimentales
sugiere que los anti- arritmicos efectúan de bicarbonato de
sodio es el resultado de superar el asedio del cauce de sodio
con el sodio del hipertónico. Aunque la producción de alcaloides
por el se puede ser importante para algunos de estos agentes.
363, 364 sin tener en cuenta el mecanismo exacto,
la meta es levantar la concentración de sodio y el pH arterial.
Esto puede lograrse administrando de 1 a 2 mEq/kg infusiones
del bolo de bicarbonato de sodio hasta que el pH arterial
sea por lo menos 7.45. Puede infundirse el bicarbonato de
sodio como una solución de 150 mEq NaHCO3 por el litro en
del tratamiento de D5W después de la administración del bolo,
mantener el alcaloide. En las intoxicaciones severas, las
recomendaciones del acuerdo general son aumentar el pH a un
nivel entre 7.50 y 7.55; no se recomiendan los valores del
pH superiores debido al riesgo de efectos 338, 365
adversos. El papel de alcaloide de la hiperventilación inducida
no se pueden relacionar claramente. 363, 366 y
su beneficio al ingerir 364 el agente específico;
por consiguiente el mantenimiento de por lo menos ventilación
normal se recomienda.
Si la hipotensión está presente, administre
los bolos de la solución fisiológica (ningún mL/kg cada uno)
además del bicarbonato de sodio. Porque los antidepresivos
del triciclo bloquean la norepinefrina a la unión del neuro-
muscular, llevando al depleción catecolamina, un vasopresión
puede ser necesario mantener el adecuado el tono vascular
y tensión arterial. Norepinefrine o epinefrina pueden ser
eficaces; el datos anecdóticos apoya el tratamiento con el
norepinefrina en lugar de dopamina. 367, 368 La
superioridad del norepinefrine de encima de la dopamina probablemente
es debido al depleción de catecolamina, qué reducirá la
himodinámica de las acciones de dopamina porque es en parte
dependiente ya que puede ser liberado en guarda de norepinephrine.190
Puro beta- adrenergico se contraindican con los agonists ej.
El dobutamine e isoproterenol) porque ellos pueden empeorar
la hipotensión por causar vaso- presión, si los vasopresores
son insuficientes a la tensión arterial mantenida, ECMO y
la desviación cardiopulmonar pueden ser efectivas, 369,
370 pero ellos requieren la disponibilidad rápida del
equipo del personal especializado. Identificación temprana
o pacientes de alto riesgo y referencia a un centro capaz
de dar este deben de considerar dar la terapia.
Si las arritmias ventriculares no responden
al bicarbonato de sodio, la lidocaína puede ser considerada,
aunque algunos investigadores defienden contra su uso, porque
también es un bloqueador 353 del cauce de sodio
(Clase Ilb; LOE 6, 7.) Otra Clase (quinidine, procainamide)
y Clase Ic (flecainide, propafenone) se contraindican agentes
del anti- arritmia porque ellos pueden exacerbar la toxicidad
cardíaca (Clase III: LOE 6, 8). Clasifique III anti- arritmias
(ej. La amiodarona y sotalol) prolongue el intervalo de QT
y así también es los no indicados. 365
La Toxicidad del Bloqueador del Cauce del Calcio
El
uso creciente de bloqueadores
de cauce de calcio para el tratamiento de hipertensión y de
insuficiencia cardíaca congestiva ellos disponible para el
dosis excesivo accidental o intencional. Aunque hay 3 clases diferentes de estos agentes, basado
en sus efectos relativos en el miocardio y vascular
del músculo del en el
paciente con sobredosis estas propiedades selectivas forman arco que sin consecuencia. 210 Todos estos agentes ligan
a los canales del calcio inhibiendo
la entrada de calcio por eso en las células. Las manifestaciones clínicas de toxicidad incluyen el bradi- arritmias (debido a la inhibición de células del marcapasos y bloque AV) la hipotensión (debido al vaso dilatación y dañó a
la contractibilidad cardíaca). 210 El estado mental alterado, incluso el síncope, el sesee,
y coma, puede ocurrir debido al hipoperfusión cerebral.
El
acercamiento inicial a la terapia es proporcionar el oxigenación
y ventilación continuamente supervise el ECG las valoraciones
clínicas frecuentes, incluso supervisar cerca de la tensión
arterial y el estado hemodinámico. Considere la continua tensión
arterial intra- arterial que supervisa en el paciente sintomático.
Si la hipotensión ocurre puede responder al bolo simple sin
ser salino. La administración del bolo en los casos más apacibles,
pero con más intoxicación del severa es la administración
sin respuesta para evitar el edema pulmonar, limite de fluidos
de los bolos de 5 a 10 el mL/kg, con la reevaluación cuidadosa
después de cada bolo con la frecuencia alta de del trastorno
de miocardio con disfunción. El calcio es a menudo infuso
en el bloqueador del cauce del calcio con dosis excesiva en
un esfuerzo por superar el asedio del cauce. Los registros
oficiales de pleitos hacen pensar en sólo efectividad inconstante
(Clase Ilb: LOE 5,6, 8) 216, 271 La dosis óptima
de calcio es incierta el usó del cloruro de calcio es la sal
generalmente recomendada porque produce elevación mayor del
calcio ionizado concentrado.217 La dosis de 20
mg/kg (0.2 mL/kg) de 10clc cloruro de calcio infundido durante
5 a 10 minutos dada puede ser seguido por las infusiones de 20 a 50 mg/kg
por hora si un efecto del beneficio que se observe, deben
supervisarse las concentraciones de calcio de ionizado para
limitar la toxicidad de la hipercalcemia.
La terapia de vaso presión de dosis
alta (norepinefrine o epinefrina) puede ser los considerados
en éxito en el tratamiento de bradicardia e hipotensión asociaron
con del cause de calcio bloqueador y su toxicidad (Clase
IIb: LOE. 'i). 172 infusiones de vaso presión
de dosis altas que requieren supervisión cuidadosa del paciente
y tratamiento de la proporción de infusión del rango del efecto
deseado. La información en animales 373, 374 en
una reciente serie de casos de centro comercial sugiere que
la insulina más la glucosa puede ser benéficas en el bloqueo
del cause del calcio y toxicidad (Clase Indeterminado; LOE
5. 6). Las recomendaciones de la dosificación precisas son
no disponible. Una dosis cargante de glucosa (0.5 g/kg) puede
seguirse por una infusión a 0.5 g/kg por hora. Siguiendo el
bolo de glucosa un bolo de insulina de 0.5 a 1.0 U/kg se sugiere
dar el tratamiento por 0.5 U/kg por hora. La meta es mantener
la concentración de glucosa entre 100 y 200 mg/dL por el tratamiento
de la proporción de administración de glucosa. Se presume
que el efecto benéfico de la terapia de insulina y glucosa
combinada es el resultado del uso del miocardial bueno de
glucosa por la activación de dehidrogenación que estimula
un TP con introducción a través del metabolismo aeróbico.
El supervisando cuidadoso de concentración de glucosa se necesita
evitar la hipoglucemia, el efecto adverso principal de esta
terapia. Porque la insulina y glucosa estimulan movimiento
de potasio del extra- celular al intra- celular espacie, deben
supervisarse las concentraciones de potasio estrechamente
y se necesitan a menudo las infusiones de potasio exógenas.
La Toxicidad de los Bloqueadores Beta Adrenergicos
Los
bloqueadores beta adrenergicos compiten con el norepinefrina y epinephrine al receptor beta adrenergico,
produciendo la bradicardia y disminuyó la contracción cardíaca.
En la intoxicación severa, algunos bloqueadores beta tienen
el bloque del cauce de sodio también efectúa (ej. El propranolol
y sotalol) llevando a la prolongación del QRS e intervalo
de QT. La hipotensión, normalmente con la bradicardia, y los
grados variantes de bloque del corazón son las manifestaciones
clínicas comunes de toxicidad de bloqueadores beta adrenergicos.
76 El estado mental alterado, incluyendo coma,
puede ocurrir, particularmente con propranolol. 376,
377
El acercamiento inicial al tratamiento
incluye proporcionando oxigenación adecuada y ventilación,
evaluando el perfusión, y estableciendo acceso vascular y
e shock tratando si el paciente con ECG continua con la supervisión
y frecuenta la reevaluación clínica también es importante.
Para superar el asedio beta androenergico, las infusiones
de la epinefrina pueden ser eficaces 378 aunque
las dosis de infusión muy altas pueden ser los necesarios
379 (Clase Indeterminada; LOE 5, 6). En base a
la información 379 de informes de animales del
caso, 378 el glucagon también puede ser considerados
en el tratamiento de dosis excesivo del bloqueador beta androenergico
(Clase! IIb; LOE 5, 6). En los adultos y adolescentes, pueden
infundirse de 5 a 10 mg de glucagon despacio durante varios
minutos, seguidos por una infusión intravenosa de a 5 mg por
hora. El bolo dosifica de 1 mg se ha usado en los niños más
jóvenes. La dilución es proporcionada por el fabricante contiene
el fenol y no debe usarse cuando el bolo grande se dosifica
y se dan las infusiones continuas subsecuentes, porque el
fenol puede causar hipotensión o arritmias. 381
Si una dosis es menor a 2 mg se necesita, reconstituya el
glucagon en el agua estéril a una último concentración <
1 el mg/mL.
Como con e bloqueador de cauce de calcio
en dosis excesiva, la glucosa más la insulina puede ser también
útil, con una exhibición del estudio animal que era superior
al glucagon (Clase Indeterminada; LOE 6, 7). Cuando un retraso
de conducción intraventricular se observa (ej. El intervalo
de QRS es prolongado). El bicarbonato de sodio puede usarse,
como previamente discutido.
Los bloqueadores beta adrenergicos
reducen el asedio de la concentración de calcio citoplasma
y así reduce la inotropía y cronotropía (ej. La proporción
del corazón.) La información limitada de animales y unos caso
sin control clínico pequeño en series 371, 383 sugiere
que la administración del calcio puede ser benéfica. Aunque
otros registros oficiales de pleitos clínicos sugieren que
no tiene ningún efecto 384, 385 benéfico que puede
ser considerado si la administración de glucagon y catecolamina
no es eficaz (Clase! el lb; LOE 5, 6).
La Toxicidad de Opioid
Los
narcóticos producen la depresión del sistema nerviosa central
y pueden causar la hipoventilación, apnea, y el fracaso respiratorio
que requieren a los PALS. Naloxona es un antagonista de receptor
de opioid eficaz que se ha usado en menos de 20 años de experiencia
clínica, y sigue siendo el tratamiento de opción para invertir
la toxicidad narcótica (Clase Iia; LOE 4, 5, 6, 7) .14,
386 Aunque la administración del naloxona es generalmente
es bien tolerada, 387, 388 en modelos animales
389 y los datos clínicos sugieren que los eventos
adversos puedan ocurrir, como las arritmias ventriculares,
el edema, 39 pulmonar agudo del sístole, o sesee.
391 El sistema del opioid y el sistema del adrenergico
se inter- relaciona con el antagonistas del opioid estimulan
el sistema nervioso simpátio en más actividad. 392,
la hipercapnia estimula el sistema nervioso simpático. El
datos animal sugiere que si se proporciona el ventilación
para normalizar la presión parcial de CO2 arterial antes de
la administración del naloxona, el levantamiento súbito en
la concentración de la epinefrina y sus efectos tóxicos acompañantes
son opacados. 389 Aunque, se recomienda la ventilación
antes de la administración de naloxona (Clase IIb: LOE 5,
6). La dosis recomendada de naloxona es 0.1 mg/kg administrado
intravenosa, a 2 mg en una sola dosis 393 alternativa,
para evitar los efectos hemodinámicos súbitos de la inversión
del opioid, pueden usarse dosis repetidas de 0.01 a 0.03 mg/kg.
La naloxona puede administrarse subcutaneamente, 394
o intra muscular, 387 o a través del tubo traqueal,
pero su ataque de acción vía estas rutas alternativas pueden
tardarse, particularmente si el paciente tiene una perfusión
pobre.
Ahogo/Sumersión
El
tratamiento de la víctima de sumersión no requiere ninguna
alteración particular del acercamiento de PBLS/PALS. La resurrección
particularmente la respiración del rescate, debe empezar cuando
el niño está en el agua. La maniobra de Heimlich no se indica
antes de la respiración del rescate se empieza, y no debe
realizarse a menos que la obstrucción de vía aérea cuando
se sospecha de un cuerpo extraño. 395 La provisión
de BLS puntual ha sido vinculada con el resultado mejorado
la resurrección siguiente en niños. 254, 396 Los
indicadores del pobres de pronostico después de la sumersión
incluye un intervalo de la sumersión prolongado en el agua
que no esté helada, VF en el ritmo, 396 inicial
y ausencia de ritmo de perfusión en la llegada del Departmento de emergencia. 2,
396 Los Signos de presión del intra- craneal aumentada
que desarrolla subsecuente a una lesión de la sumersión son
consistentes con devastar el insulto neurológico, pero no
hay ninguna evidencia invasiva que supervisa o el tratamiento
agresivo de la presión del intra- craneal aumentada altera
el resultado. 397-399
La Estabilización
Post-
Resucitación
La
fase
del post- resucitación empieza después de la estabilización
inicial del paciente con shock o el fracaso respiratorio o
después del regreso de circulación espontánea en un paciente
que estaba en el arresto cardíaco. Esta fase puede incluir
el transporte a una facilidad del cuidado terciario pediátrica
o los transportan dentro del hospital del Departamento de
Emergencia o unidad de cuidado intensivo de pediatría. Las
metas de cuidado del post- resucitación son conservar la función
del cerebro, eviten la lesión del órgano secundaria, busque
y corrija la causa de enfermedad, y le permite al paciente
que llegue a una escena del cuidado terciario en el mejor
posible estado fisiológico.
El
cuidado del extremamente enfermo o el niño del herido es complejo,
mientras requiriendo el conocimiento y experimenta en la evaluación
de todos los sistemas del órgano, valoración y supervisando
de funciones fisiológicas, y dirección de fracaso del órgano
múltiple. La estabilización de Post- resucitación continúa
la valoración y apoyo del ABCs (la vía aérea, respiración
y circulación) y agrega la atención a la preservación de función
neurológica y anulación de fracaso de órgano de multisistema.
La reevaluación frecuente del paciente es necesaria porque
el estado hemodinámico del paciente deteriora a menudo después
de un período breve de estabilidad.
Después de la estabilización de la
vía aérea y apoyo de oxigenación, ventilación, y perfusión,
un estudio secundario ha realizado que incluye los huesos
del paciente y sus coyunturas y piel. Este estudio examina
al paciente cuidadosamente para la evidencia de trauma y evalúa
el estado neurológico del paciente. La historia médica (las
alergias, enfermedades, medicamentos, e inmunizaciones) y
serio pero no las condiciones que amenacen la vida (como el
trastorno renal y hepático) se evalúa entonces. Los detalles
en la evaluación del post- resucitación y preservación de
varios sistemas del órgano se repasan debajo.
El Sistema Respiratorio
Después
de
la resurrección todos los niños deben recibir oxígeno suplemental
hasta que la oxigenación adecuada sea confirmada por medida
de Pao2 directa o uso de oximetría del pulso y hasta la capacidad
de transportar oxigeno adecuado (ej. Concentración de hemoglobina)
es confirmada. El post- paro mostrando, evidencia continuada
de dolor respiratorio significante con la agitación, intercambio
aéreo pobre, el cianosis, o la hipoxemia requiere apoyo de
oxigenación y ventilación que normalmente se logran por el
entubación selectiva y la ventilación mecánica. Para lograr
el mando de la vía aérea para que el diagnóstico estudie como
un CT examine puede realizarse seguramente, entubación endotraqueal
selectiva que usa sedante apropiado y parálisis (vea la Sucesión
"Rápida Entubación") a veces se usa, después de
la entubación endotraqueal, la posición del tubo se evalúa
por examen clínico combinado con una prueba de confirmación
como el descubrimiento de CO2 exhalado (Clase Ilb). La confirmación
continuada de posición del tubo que usa supervisando intermitente
o continuo de CO2 exhalado también se recomienda (Clase Ilb),
sobre todo si el paciente sufre dentro del hospital o dentro
del transporte del interior del hospital. Antes de la transportación
del paciente, afiance el tubo traqueal y confirme la posición
del tubo dentro de la tráquea por el examen clínico e ir de
radiografía de pecho disponible. En hospital y escenas del
fuera del hospital, la saturación de oxígeno y el ritmo cardíaco
y proporción supervisados deben continuamente, y tensión arterial,
los sonidos de respiración, la perfusión, y el color frecuentemente
debe evaluarse en los pacientes entubados con un ritmo de
perfusión.
Reevalúe posición del tubo traqueal
y patente en el pacientes que permanecen agitado a pesar
de la ventilación mecánica eficaz, apoye y cada vez que el
paciente se mueve, como en si fuera en un vehículo de transporte.
Si la condición de un paciente entubado se deteriora, considere
varias posibilidades que pueden ser los recordados por la
mnemónica DROGA: El desplazamiento del tubo de la tráquea, Obstrucción del
tubo, Pneumothorax, y fracaso de Equipo. Si la posición del
tubo traqueal y patente son un fracaso de ventilación mecánico
y el pneumothorax se gobiernan fuera, la presencia de agitación
puede requerir la analgesia para el mando de dolor (ej. Fentanyl
o morfina) y/o sedante para la confusión, ansiedad, o agitación
(ej. El lorazepant. el midazolam, o ketamine). De vez en
cuando un agente neuro- muscular que bloquea (ej. Vecuronium
o pancuronium) se necesitan combinación con analgesia o sedante
para perfeccionar la ventilación y minimizar el riesgo de
barotrauma o el dislocamiento del tubo accidentalmente. En
el hospital, la capnografía continuo es útil en los pacientes
mecánicamente ventilados evitar la hipoventilación o hiperventilación
que pueden ocurrir inadvertidamente durante el transporte
y el procedimiento de diagnostico. 4OO La distensión
gástrica también puede causar la incomodidad y puede interferir
con la ventilación, si la distensión se desarrolla, deben
insertarse un tubo oral- gástrica o naso- gástrica.
La
ventilación mecánica inicial o manual de un paciente del al
entubar deben proporcionar 100% oxígeno a una proporción típica
de 20 a 30 respiraciones por minuto para los infantes y 12
a 20 respiran minuto del para los niños más grandes. La provisión
de ventilación eficaz depende de la proporción respiratoria
y el volumen del flujo. En general, el volumen del flujo entregado
simplemente debe ser suficiente para que el pecho suba. De
vez en cuando, proporcione superiores volúmenes de flujo,
puede necesitarse si enfermedad pulmonar intrínseca o la hipertensión
intra- craneal está presente. Recíprocamente, los pacientes
con la condición involucrada en la captura aérea (ej. El asma
y bronquitis) requieren que baje las proporciones respiratorias
para permitir la expiración prolongada con tiempo. Si un ventilador
mecánico está usándose, el los volúmenes iniciales del flujo
deben ser 7 a 10 mL/kg, suficiente para la expansión del pecho
visible y los sonidos de respiración audibles sobre el campo
de los pulmones.
El ventilador de presión de inspiración
máxima debe empezar a las 20 a 25 cm H2O y debe aumentarse
gradualmente hasta que la expansión del pecho se observe y
respira que los sonidos son bilateralmente adecuados. La parte
superior pueden necesitar las presiones inspiratorias en la
presencia de algunas enfermedades pulmonares, pero evita las
presiones máximas el exceso enfermo de 35 cm H2O si es posible.
Para evitar la presión máxima durante la ventilación de volumen
(ej. Entregando un volumen fijo de gas en lugar de un inspiración
de presión fija) debe ser por lo menos 0.6 a 1.0 segundo;
los tiempos más largos son los utilizados en condiciones caracterizadas
por la obstrucción de la vía aérea (como asma o bronquitis)
o la complacencia pulmonar pobre (ej. ARDS). Un positivo
fin de expiración en la presión de 2 a 5 cm H2O se proporciona
rutinariamente; la presión de expiración positiva superior
puede ser necesaria si las enfermedades alveolares de difusión
o marcado como ventilación- perfusión asociados en desigualdad
de la hipoxemia está presente. Obtenga el gas de una sangre
arterial el análisis después de 10 a 15 minutos en la ventilación
inicial, de tratamiento y hace los ajustes en la ventilación
apoyada. Poniendo en correlación el PCO2 arterial con CO2
fin del flujo y correlación con la saturación de oxígeno arterial
con la oximetría del pulso son los procedimientos para permitir
supervisar continuo de ventilación y oxigenación. Realice
la valoración clínica frecuente, la efectividad de ventilación
observando para la agitación del diagnóstico de la respiración
disminuida parece, movimiento de pared de pecho, taquicardia,
y los esfuerzos respiratorios espontáneos que son los asincrónicos
con la ventilación mecánica. Todos los pacientes entubados
deben supervisarse con el oximetro del pulso continuo.
El oxígeno transcutáneo y los sensores
de CO2 se usan en niños, particularmente no se descubren en
los recién nacidos e infantes, 401, 402 pero cambios
en oxigenación o ventilación son rápidamente con estas técnicas.
Recíprocamente, los correlacionados transcutaneamente ponen
en correlación con más precisión el PCO2 de sangre arterial
que detectores. 4OI, 4O3 Repetidos con el final
del flujo de la evaluación clínica también es crucial porque
las revisiones transcutaneas pueden ser inexactas o no pueden
funcionar confiablemente, sobre todo en la presencia de hipotermia
o la perfusión pobre.
El
Sistema Cardiovascular
El trastorno circulatorio persistente
frecuentemente se observa después de la resucitación del paro.
404, 405 Frecuentemente la evaluación clínica cardiaca
continua se necesita para descubrir evidencia de rendimiento
cardíaco inadecuado y shock. El rendimiento cardíaco adecuado
manteniendo la entrega de oxígeno a los tejidos son la llave
para conservar la función multiorgánica. Las señales clínicas
de perfusión sistémico inadecuado incluyen el recambio capilar
disminuido, ausente o disminución de intensidad en pulsos
del distal, estado mental alterado, extremidades frescas,
taquicardia, rendimiento de orina disminuido, e hipotensión.
Rendimiento cardíaco disminuido o shock pueden ser secundarios
a la resucitación de volumen insuficiente, la pérdida de tono
vascular periférico, y/o trastorno del miocardio. El tratamiento
de perfusión alterado incluye la resucitación fluida, de agentes
del vaso activos para aumentar o disminuir la resistencia
vascular, los agentes inotrópicos, y/o corrección de hipoxia
y los desórdenes metabólicos. La proporción del corazón, tensión
arterial, y oximetría supervisando deben ser la evaluación
continua, y clínica debe repetirse - por lo menos cada 5 minutos.
Dé puñetazos las medidas de tensión arterial pueden ser inexactas
en el niño que sigue siendo el hemodinámicamete inestable;
considere los supervisando arteriales directos en cuanto factible
en los pacientes con el compromiso cardiovascular continuo.
El rendimiento de orina es un indicador importante de perfusión
del órgano; la perfusión periférica, proporción al corazón,
el estado mental con indicadores del no específicos que pueden
afectarse por la temperatura ambiente, dolor, miedo, o la
función neurológica. La tensión arterial puede ser normal
a pesar de la presencia del shock. Para la hemodinámica de
los pacientes compusieron, el rendimiento de orina generalmente
debe supervisarse con un catéter de indwelling.
La evaluación del laboratorio del estado
circulatorio del paciente incluye el análisis de gas en la
sangre arterial y evaluación de electrólitos de suero, glucosa,
y niveles del calcio. La presencia de metabólico (láctico)
la acidez hace pensar en la presencia de hipoxia del tejido
causada por hipoxemia o isquemia. Si el rendimiento cardíaco
es adecuado, el gas de la sangre arterial repetida o medida
del ácido láctico típicamente las muestras mejoraron la acidez
y una concentración del lactico reducida. Una radiografía
del pecho puede ayudar a evaluar el volumen intravascular;
un corazón pequeño es consistente con el hypo- volemia y un
corazón grande es consistente con sobrecarga de volumen o
trastorno del miocardial. De manera similar, los campos de
pulmón claro, incoherente con el shock cardiogenico, considerando
que el edema pulmonar puede hace pensar en deficiencia cardíaca,
la carga excesiva de volumen, ARDS o difusión de neumonía.
Las
Medicinas Mantenían el Resultado Cardíaco
Lo siguiente es la sección proporciona
la información general sobre el Uso de vaso activo y los agentes
inotrópicos mantener rendimiento cardíaco y tensión arterial
en el período del post- paro o en los niños con el hemodinámicas
de compromiso al riesgo de paro cardíaco (Tabla 3). Note que
aunque estos agentes se usan ampliamente, no hay ningún datos
clínico que compara a agentes en el período del post- paro
que documenta una ventaja por el resultado de uno o más agentes.
Además, el pharmacokinetics y pharmacodynarnics (ej. Contestación
clínica a una proporción de infusión dada) de estos agentes
varíe del paciente al paciente e incluso de hora a hora en
el mismo paciente. Los factores que influyen en los efectos
de estos agentes incluyen la edad del niño y madurez, el proceso
de la enfermedad subyacente (qué densidad de receptor de influencias
y contestación), estado metabólico, equilibrio de la base
ácida, la autonomía y contestaciones endocrinas, y la función
hepática y renal. Por consiguiente, las dosis de infusión
recomendadas listados debajo son los puntos de partida; las
infusiones deben ajustarse según la contestación paciente
moderada para lograr el efecto deseado.
La víctima puede tener comprometido
la hemodinámica continua secundaria a una combinación de función
bombeando cardíaca inadecuada, excesivamente aumentado o resistencia
vascular pulmonar, o el sisternic muy bajo a la resistencia
vascular después del paro cardíaco o resucitación del paro.
El último es muy común en el paciente con el choque séptico,
aunque que el reciente datos muestra que la mayoría de los
niños el choque séptico fluido refractado tiene un
lugar alto en systernic bajos que la resistencia vascular
y los miocardios pobres que bombean a los Niños con función
406 con el shock cardiogenico típicamente tienen
el miocardio pobre funcionar y un aumento compensatorio en
el sisternic y la resistencia vascular pulmonar como el cuerpo
intenta mantener una tensión arterial adecuada.
Las
clases de agentes mantenían que la función circulatoria puede
ser dividida en los inotropes, vaso presión, y vaso dilatador.
Los inotropes aumentan la función bombeando cardíaca y a menudo
la proporción de corazón de aumento también. Los vaso presores
aumentan el sisternic y la resistencia vascular pulmonar;
ellos normalmente son la mayoría usado en los niños con impropiamente
sisternic bajo la resistencia vascular. Se diseñan los vaso
dilatadores para reducir sisternic y la resistencia vascular
pulmonar. Aunque ellos no aumentan el bombeo de la función
directamente, a los vaso dilatadores que reducen después de
ser cargados ventricularmente a menudo mejora el volumen del
golpe y por consiguiente el rendimiento cardíaco. Ellos son
la única clase de agentes que pueden aumentar el rendimiento
cardíaco y simultáneamente pueden reducir la demanda de oxígeno
del miocardial.
El uso óptimo de estos agentes requiere
conocimiento de la fisiología cardiovascular del paciente
que no es claramente ninguna vía aérea, que no siempre se
discierne claramente en un examen clínico. La invasión de
los supervisores hemodinámicos, incluso la medida de presión
venosa central, presión de cuña de capilar pulmonar, y el
rendimiento cardíaco, pueden ser necesitada. 406
Aun más, varios que los agentes del vaso activos tienen la
hemodinámica diferente y efectúa a las proporciones de infusión
diferentes. Por ejemplo, a las proporciones de infusión bajas
de la epinefrina es un inotrope potente y baja la resistencia
vascular sistémica a través de una acción prominente en los
beta adrenergicos receptores vasculares. A las proporciones
de infusión superiores, la epinefrina sigue siendo un inotrope
potentes y aumentos la resistencia vascular sistémica activando
vascular beta- adrenergico de los receptores. Desde que los
pharmacokinetic y contestaciones del pharmacodynamic no son
uniformes por las edades y por las enfermedades diferentes,
supervisando cuidadoso de la contestación del paciente a agentes
del vaso activos se necesita para el uso óptimo.
La Epinefrina
Una
infusión de la epinefrina se indica en el tratamiento de shock
con el perfusión sistémico disminuido de cualquier causa que
no responde de la resucitación fluida. La epinefrina es un
inotrope potente y típicamente de infusión a una proporción
suficiente a aumentar la resistencia vascular sistémica y
por consiguiente la tensión arterial. La epinefrina también
es un cronotrope potente (ej. Aumenta la proporción del corazón).
Puede ser útil en los pacientes hemodinámicamente con bradicardia
significante que no responde a la oxigenación y ventilación.
La epinefrina puede ser preferible a la dopamina en los pacientes
con la marcada inestabilidad circulatoria, particularmente
en los infantes (vea, ”La Dopamina: ' abajo). Las infusiones
se preparan como listado en la Tabla 3. La infusión generalmente
se comienza de 0.1 a 0.3
J/kg por minuto y depende el tratamiento de 1 J/kg por el
milisegundo basado en los efectos hemodinámicos observados
(también vea Tabla 2). La epinefrina sólo debe infundirse
en un tejido lineal seguro porque la infiltración del tejido
que puede causar la isquemia local y ulceración. La epinefrina
también puede causar atrial o taqui- arritmias ventriculares
ulceradas, hipertensión severa, y cambios metabólicos. Los
cambios metabólicos consisten en hiperglicemia, incremento
en la concentración de lactia,407 e hipokalemia.
| Medicamento |
Rango de Dosis |
Comentario |
Preparación* |
| Amrinone |
IV/10 la dosis cargante: 0.75-1.0 mg/kg IV
encima de 5 minutos; puede repetir 2 veces La infusión
de IV/10: 5-10 JLg/kg por minuto |
Inodilator |
6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg diluyeron
para sumar 100 mL; entonces 1 mUh entrega 1 JLg/kg por
minuto |
| Dobutamine |
La infusión de IV/10: 2-20 JLg/kg por minuto |
Inotrope; el vaso dilatador |
6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg diluyeron
para sumar 100 mL; entonces 1 mUh entrega 1 JLg/kg por
minuto |
| La dopamina |
La infusión de IV/10: 2-20 JLg/kg por minuto |
Inotrope; el cronotrope; renal y vaso dilatador
del splanchnic en las más bajo dosis; el proceso en
las dosis superiores |
6 x cuerpo peso (en el kg) = Ningún de mg
sumar 100 mL diluyeron; entonces 1 mUh entrega 1 JLg/kg
por minuto |
| La epinefrina |
La infusión de IV/10: 0.1-1.0 JLg/kg por
minuto |
Inotrope: el cronotrope; el vaso dilatador
en las más bajo dosis y presión en las dosis superiores |
0.6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg
diluyeron para sumar 100 mL; entonces 1 mUh entrega
0.1 JLg/kg por minuto |
| La lidocaína |
IV/IO la dosis cargante: 1 mg/kg La infusión
de IV/IO: 20-50 JLg/kg por minuto |
Anti- arritmica el inotrope negativo apacible.
Use la más bajo proporción de infusión si rendimiento
cardíaco pobre o la función hepática pobre |
60 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg diluyeron
para sumar 100 mL: entonces 1 mUh entrega 10 JLg/kg
por minuto o el premix alternativo 120 mL del mg/100
a 1 a 2.5 mUkg por hora |
| Milrinone |
IV/IO la dosis cargante: 50-75 JLg/kg La
infusión de IV/IO: 0.5-0.75 JLg/kg por minuto |
Inodilator |
0.6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg
diluyeron para sumar 100 mL; entonces 1 mUh entrega
0.1 JLg/kg por minuto |
| Norepinephrine |
La infusión de IV/IO: 0.1-2.0 JLg/kg por
minuto |
El vasopresión |
0.6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg
diluyeron al mL del total100; entonces 1 mUh entrega
0.1 JLg/kg por minuto |
| La prostaglandina E, |
La infusión de IV/IO: 0.05-0.1 JLg/kg por
minuto |
Mantiene patente de ductos de arteria en
el cianotica la enfermedad del corazón congénita. El
supervisor para la apnea. la hipotensión. e hipoglucemia.
|
03 x cuerpo peso (en el kg) = Ningún de mg
sumar 50 mL diluyeron; entonces 1 mUh entrega 0.1 JLg/kg
por minuto |
| El Nitroprusside de sodio |
La infusión de IV/IO: 1-8 JLg/kg por minuto |
El vaso dilatador Sólo prepare en la glucosa
en el agua |
6 x cuerpo peso (en el kg) = No. de mg diluyeron
para sumar 100 mL: entonces 1 entrega del mUh 1 JLg/kg
por minuto |
IV indican Intravenoso; IO, el intra-
óseo.
* La mayoría de las infusiones puede
calcularse en base a la "Regla de 6" como ilustrado
en la mesa. Alternativamente, una concentración normal puede
usarse para proporcionar más diluya o la solución de droga
más concentrada, pero entonces una dosis individual debe calcularse
para cada paciente y cada infusión tasa como sigue. La proporción
de infusión (el mUh) [el peso (el kg) x dosifican (JLg/kg
por minuto) x 60 min/h]/concentración (JLg/mL). Diluent puede
ser 5% glucosa en el agua, 5% glucosa en la salina medio normal,
solución fisiológica o el lactico de Timbre a menos que notó
por otra parte.
La Dopamina
La dopamina es un catecolamino endógeno con efectos cardiovasculares
compjos. Con un rango de infusión bajo(.5 a 2 ug/kg por minuto),
la dopamina tipicamente se incrementa de manera renal y en
el flujo de sangre con pco efecto en el sistema hemodinámoco
aunque el incremento en la presión de la sangre y el resultado
cardiaco fueron observados en los neonatos después de la infusión
tan baja como .5 a 1 ug/kg pro minuto. 408 con
Con Rangos de infusión tan bajos como menor a 5 ug/kg por
minuto, la dopamina pude resultar en simulación directa o
receptores beta- adrenergicos cardiacos y en simulación indirecta
a través de la liberación de la norepinefrina guardada en
los nervios simpático scardiacos.196 Lo guardado
de nopinefrina miocardial son congestionados en la falla del
corazón y pueden ser disminuidos también en los infantes ya
que el sistema nervios simpático del miocardio tiene intervenciones
incompletas durante los primeros meses de vida. En las condiciones
de acción inotrópica de dopamina puede ser redicuida. Consistente
con las observaciones en los animales la dopamina tiende a
aumentar la resistencia vascular pulmonar en los niños después
de la cirugía cardíaca particularmente si la resistencia
pulmonar y vascular estaba elevados en el la línea base.
196, 410
Desde que posee efectos intrópicos del vaso presor la dopamina
es el tratamiento de resucitación que sigue después del shock
de circulación o cuando el shock no responde a la administración
de fluidos y se caracterizó por una resistencia vascular sistémica
baja. 406, 411 (Clase IIb: LOE 5. 6. 7). La
dopamina debe infundirse a través de una línea intravenosa
segura. La infución (Tabla 3) normalmente se empieza de 2
a 5 J/kg por minuto y puede aumentarse de 10 a 20 el J/kg
en un esfuerzo para mejorar la presión de sangre. La perfusión
y rendimiento del líneas de infusión tasa excediendo 20 J/kg
por minuto pueda incrementar en el vaso constructor excesivo
y una pérdida de renal el vaso dilatador efectúa, aunque como
previamente notado hay substancial variabilidad del paciente
en las cinética y respuesta. Si más allá el apoyo inotrópico
se necesita, o epinefrina o dobutamine pueden preparar una
infusión de la dopamina de menos de 20 J/kg por minuto. Si
se necesita el apoyo del vaso presión extenso mantener la
presión de sangre a pesar de la infusión de dopamina de dosis
alta, norepinefrine o el epinefrina es el preferido generalmente.
Aunque no sea una preocupación después del uso a corto plazo,
si se usan las infusiones de la dopamina para varios días
que pueden el afectar de manera adeversa la función tiroidea
inhibiendo la liberación de hormona de tirotropina de las
glándulas. 412
Las infusiones de dopamina pituitarias puede producir taquicardia,
el vaso constricción y ectopia ventricular. La infiltración
de dopamina en el tejido puede producir la necrosis del tejido
local. La dopamina y otros latecolaminos son parcialmente
vueltos inactivo en soluciones alcalinas que no deben mezclarse
el bicarbonato de sodio.
Cloridrato de Dobutamina
El
clorhidrato de Dobutamine es un catecolamino sintético con
los efectos relativos seleccionados en beta- adrenergica
receptores y un efecto lasser en receptores beta- adrenergica.
Así, la dobutamine es relativamente seleccionada como inotrope,
contractil del miocardio creciente y usualmente que disminuyen
el tono vascular periférico. La iniciativa va mejorando el
rendimiento cardíaco y tensión arterial en neonatos y niños.
193, 413 La dobutamine puede ser particularmente
usada en el tratamiento de rendimiento cardíaco bajo secundario
al miocardio en una dosis que funcione. 414 como
el siguiente el paro cardíaco. La dobutamine es comúnmente
infundido en un margen posológico de 2 a 20 J/kg por minuto
(Tablas 2 y 3). Superior las proporciones de infusión pueden
producir taquicardia o ectopia del ventricu]ar. Pharmacoki11¡:;tics
y las contestaciones clínicas a las dosis del dobutamine específicas
ampliamente entre los pacientes pediátricos 193, 413,
414 para que la medicina sea tratada según la respuesta
del paciente individualmente.
Norepinefrina
La
norepinefrina es el soltada del neuro- transmisor de los nervios
de del nervio simpático es por consiguiente un agente inotrópico
potente que también activa un sistema periférico de receptores
beta adrenergicos. A las proporciones del usadas clínicamente,
efectuadas por beta- adrenergicos que predominan en ambos
resultados benéficos y adversos de norepinefrina. Desde
que es un agente del vaso constructor potente la norepinefrina
es reservada para los niños con baja resistencia sistémcia
a la resucitación de fluido. Esto normalmente es la mayoría
visto en los niños con el choque séptico pero puede verse
en el shok espinal y anafiIaxico. Aunque el razonamiento
intuitivo sugieren que el uso del norepinefrina empeora la
perfusión renal y del splanchnic secundario a sus acciones
del vaso constructivas de datos clínicos en las muestras del
adultos que mejora la perfusión del splanchnic y la función
renal en los pacientes del hipotensión con shock 415,
414 séptico en particular si combina con dobutamine.
407 Además de infundir dosis bajas de dopamina
con el norepinefrina parece aumentar el flujo de sangre del
splanchnic y rendimiento de orina y la magnitud del grado
de protección de vaso construcción. 417, 418 Ciertamente
excesivo debe supervisarse el rendimiento de orina y magnitud
de acidez metabólica el cuidado durante una infusión del norepinefrina.
Prepare las infusiones del norepinefrina
como nombrado en la Talba 3 e infunda a las proporciones de
l a 2 J/kg por minuto. Ajuste la proporción de infusión para
lograr el cambio deseado en la tensión arterial y perfusión.
La norepinefrina de simulación y aumenta el sisternica a la
resistencia vascular y tensión arterial, su efecto cronotrópico
esperado en la proporción del corazón está reducido y la proporción
del corazón realmente puede disminuir a pesar de 3-adrenergic
estímulo. Las toxicidad principales son la hipertensión, isquemia
del órgano (incluso la extremidad del distal las camas vasculares),
y arritmias. La norepinefrina debe infundirse a través de
una línea vascular segura, preferentemente uno que se pone
centralmente.
Nitroprusside de Sodio
El
nitroprusside de sodio es un vaso dilatador que reduce el
tono en las camas todo vasculares estimulando la producción
del óxido nítrica local, no tiene el efecto directo en el
miocardio cuando infundió a las dosis terapéuticas, pero el
rendimiento cardíaco aumenta a menudo la administración de
nitroprusside de seguir porque la resistencia vascular sistémica
y pulmonar (ej. El cargar después de ventricular) la caída.
El nitroprusside de sodio se indica en el tratamiento de shock
o los estados del rendimiento cardíacos bajos caracterizado
por la resistencia vascular alta. También se usa en el tratamiento
de hipertensión severa. Aunque su acción del vaso dilatación
puede parecer contraindicar su uso en los pacientes con la
tensión arterial baja, en el cardiogenica asusta la habilidad
de nitroprusside de sodio de normalmente aumentar el volumen
del golpe más de los desplazamientos la disminución en la
resistencia vascular sistémica para que la tensión arterial
sea estabilizada o aumentada. Esto se ve en lo siguiente
ecuación que describe la relación entre este parámetro de
la hemodinámica. BP=COXSVR dónde BP es la tensión arterial, CO es el rendimiento cardíaco,
y SVR es la resistencia vascular sistémica. Si el aumento
en el rendimiento cardíaco es proporcionalmente más grande
que el otoño en resistencia vascular sistémica inducida por
el nitroprusside de sodio (u otro vaso dilatador), los de
tensión arterial aumentan en lugar de la disminución. Si el
paciente es volumen vaciado, el nitroprusside de sodio se
contraindica, porque la hipotensión es probable.
Desde que el nitroprusside de sodio
se metaboliza rápidamente, debe infundirse continuamente.
La droga debe prepararse en la glucosa en el agua y no puede
infundirse con una solución de conteniendo salino. Esto puede
crear la necesidad por un sitio de infusión separado. Las
infusiones son tipicamente empezados a 1 lJ/kg por minuto
y ajustado como necesitado a 8 J/kg por minuto. Nitroprusside sufre el metabolismo por las células de sangres rojas, mientras
soltando óxido nítrico y cianuro. El último se metaboliza
rápidamente en el hígado al tiocinate, con tal de que la función
hepática es que la infusión adecuada, Alta tasa o disminuyó
la función hepática puede exceder la habilidad del hígado
de metabolizar el cianuro, mientras produciendo la toxicidad
clínica. 419 Además, los thiocyanate del metabolito hepáticos deben ser
renalmente excretados. En el paciente con pobre funcionamiento
renal, los thiocyanate pueden aumentar, llevando al centro
del trastorno del sistema nervioso que va de la irritabilidad
a los cogida, dolor del abdominal, náusea, y vomito. Deben
medirse los niveles de thiocyanate en pacientes que reciben
las infusiones de nitroprusside de sodio prolongadas, particularmente
si la proporción de infusión excede 2 J/kg por el minuto.
Indicadores
Esta
clase
de combinación de los agentes del estímulo inotrópico de corazón
con el vaso dilatador de los sisternic y camas vasculares
pulmonares. Los agentes actuales disponible es amrinone y
milrinone. De catcolaminos
difieren, los indicadores no dependen
de activación de receptores. En cambio, estos agentes inhiben
los phosphodiesterase teclean III, el cual produce un aumento
en la concentración del intra celular de campamento. En el
miocardio, los actos del campamento como segundo mensajero
en incremento de contracción cardíaca; la proporción del corazón
se aumenta en menor grado porque los phosphodiesterase teclean
III más prevalente en el miocites y el músculo liso vascular
que está en las células del marcapasos del corazón. De hecho,
la acción de indicadores es muy notable en el músculo liso
vascular, para que esta clase de actos de los agentes mucha
como una combinación de nitroprusside de sodio y un inotrópio
selectivos como el dobutarnine.
Se usan indicadores para tratar a los
niños con el trastorno del miocardio y sisternic aumentado
o resistencia vascular pulmonar. Ellos se usan para las condiciones
como la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes quirúrgicos
cardíacos postoperatorios o pacientes con el cardio- miopatía
dilatado e incluso en los niños seleccionados con el choque
séptico y trastorno del miocardial resistente. 420, 421
Como vasculares sistémicos de altos vaso dilatores, los indicadores
tienen la habilidad de aumentar el rendimiento cardíaco con
el efecto pequeño en la demanda de oxígeno del miocardio y
a menudo con el cambio pequeño en la proporción del corazón.
La tensión arterial generalmente se mantiene bien, con tal
de que el paciente tiene el volumen del intravascular adecuado.
En la presencia de hipovolemia, la acción del vaso dilatores
potente producirá la hipotensión.
La desventaja mas grande de esta clase
de agentes es que ellos tienen las vidas medias de eliminación
relativamente largas. Estos deben ser administrados con una
dosis fuerte seguida por una infusión. El último puede llevar
a un sentido del fase de un cambio en los resultados de proporción
de infusión en un cambio rápido en el efecto del hemodinámica.
La hemodinárnic cambia que ocurrirá cuando el cambio en la
proporción de infusión produce los cambios significantes en
la concentración del plasma. Desde que se necesitan 3 vidas
medias para alcanzar el aproximadamente 90% de la concentración
para sostener el estado a una proporción de infusión dada,
y asegurando una vida media de 6 horas, se necesitan aproximadamente
18 horas lograr el último himodinámico efectúe al partidario
un cambio en la proporción de infusión de amrinone. El milrinone
tiene una vida media de aproximadamente 1.5 horas, 422
para que una nueva concentración para sostener el estatal
ocurrirá aproximadamente 4.5 horas después de un cambio en
la proporción del infusión. De manera similar, si la toxicidad
ocurre, mientras deteniendo la infusión no mandan el efecto
adverso a eliminar. En cambio, usted necesitará esperar hasta
que la droga se metabolice durante varias horas.
El arnrinone se da como una dosis cargada
de aproximadamente 0.75 a 1 mg/kg cada de 5 minutos. Si el
paciente tolera esta carga, puede repetirse hasta 2 veces
a una carga total de 3 mg/kg seguida por una infusión de 5
al 10 J/kg por minuto. Hay una variación del 6 dobleces en el pharmacokinetics
del arnrinone en los niños, haciendo difícil de predecir la infusión
óptima de los rangos. 421 En los infantes mayores
a 4 semanas mayor de edad y en los pacientes con el despacho
de aduanas de amrinone de disfunción, 424 renal
será bajo, mientras llevando a un riesgo mayor la toxicidad
Si la hipotensión ocurre durante la dosis cargante, da 5 al
mL/kg del lO de solución fisiológica u otro fluido apropiado
y coloca en el piso al paciente o boca abajo si el paciente
puede tolerar esta posición. Si el paciente sigue estando
hipotenso a pesar de la carga de fluido, entonces un agente
de vaso presor necesita ser usado, y ningún cargar más de
arnrinone debe ser los dada. Para la estabilización a corto
plazo, el paciente puede tratarse con sólo una dosis cargada
sin infusión. Si la función renal del paciente es más severamente
afectada que la reconocida inicialmente. La concentración
del arnrinone aumentará durante una infusión, mientras produciendo
el vaso dilatación excesiva e hipotensión hasta que no pueden
presentar menos de 12 a 24 horas después de la iniciación
de una infusión del arnrinone. El otro efecto del lado mayor
de amrinone se aumenta la destrucción, 425 de la
plaqueta para que la cuenta de la plaqueta debe verificarse
cada 12 a 24 horas al empezar una infusión del amrinone.
Milrinone es el más nuevo agente del
indicador que también se aclara el riñón, pero porque tiene
una vida media más corta que amrinone, 421, 422
que se prefiere a comúnmente El milrinone también tiene
menos efecto en las plaquetas. El milrinone se ha usado en
los niños al incrementar el rendimiento cardíaco y sesternico
de disminución de resistencia vascular en séptica de shocks.
420, 422 Estos efectos requieren que el paciente
es adecuadamente fluido resucitado y tiene un sistema elevado
(la resistencia vascular. Basado en los datos del pharmacokinetic,
el milrinone se da inicialmente como un bolo de 50 a 75 seguido
de una infusión de 0.5 a 0.75 J/kg por minuto. 421.422
La
Preservación Neurológica
El
trastorno del sistema nervioso central o puede contribuir
al resultado de un paro cardíaco. La clave para la preservación
de las funciónes neurológica es la restauración rápida y mantenimiento
del oxígeno dado adecuadamente al cerebro y anulación de la
lesión secundaria a las neuronas. Por consiguiente, si hay
evidencia de depresión del sistema nerviosa central significante
que puede prevenir protección de la vía aérea adecuada o el
flujo respiratorio se recomiendan entubación y ventilación
del controlada. No dar apoya el uso rutinario de hiperventilación
en pacientes heridos cerebralmente. De hecho, los datos sugiere
que la hiperventilación puede dañar el resultado neurológico,
el más probablemente en una combinación de efectos adversos
como resultado del retorno venoso cerebral, y el tono vascular
cerebral. 325
En recientes datos sugiere que post-
paro o hipotermia o post- isquemia (con temperaturas del centro
de 33°C a 36°C) puede tener los efectos benéficos en las funciones
neurológicas. 426, 427 Sin embargo, la información
es insuficiente, para recomendar la aplicación de la rutina
de hipotermia (Clase Indeterminada), pero los con de pacientes
de post- paro quitan el corazón es alterado a temperaturas
menores a 37.5°C no deben ser activamente recalentado (Clase
III a menos que la temperatura del centro sea menor a 33°C,
los cuales embalan el shock para que sea recalentado a 34°C
(Clase IIb). Recíprocamente, la temperatura aumentada aumenta
los metabolismos que exigen de 10% a 13% para cada grado Celsius
que aumentan en la temperatura sobre lo normal de la demanda
de metabólica de incremento que puede empeorar la herida neurológica. No es de sorprenderse con la presencia de fiebre después
de sufrir un daño en la cabeza este es asociado con los adultos
con isquemia cerebral. 428 En el paciente con la
lesión cerebral o en el paciente del post- paro con el rendimiento
cardiaco comprometido on la hipertermia de enfriamiento activo para lograr
un centro normal de temperatura (Clase IIa; LOE 5. 6. 7).
Prevenga el tratamiento porque aumentará la demanda metabólica.
El sedante puede adecuarse al control del temblor, pero el
bloque neuro- muscular puede ser necesitado.
El
sesee pueden ocurrir a cualquier momento después de la hipoxia
isquemática y resultar en lesión cerebral. Como ese siguiente
cardíaco. Si el sesee ocurren, la búsqueda una causa la causa
metabólica, como hipoglucemia o un una perturbación eléctrica.
Ya que los sesees grandes cerebrales de aumento demandan
un metabolismo en un de flujo de de sangre cerebral pueden
ser comprometidos, con un tratamiento agresivo del sesee
post- isquemico que se indica en el sesee tipicament inicial
y mejor con el uso de un benzodiazepino como el lorazepam,
diazepam o miazepam. Aunque el concepto parece racional,
no hay información clíncia que apoye la administración como
rutina del antiepileptico para prevenir un sesee post- paro.
En controversia, sí elpost- paro o la herida de la cabeza
el paciente requiere un bloqueador neuro- muscular, un monitor
con la función cerebral es necesario para detectar el sesee
de actividades. Sí la función cerebral del monitor no está
accesible, el paciente puede ser cargado con peniotin anticonvulsionante
en intentos para prevenir un sesee y peores lesiones cerebrales.
El Sistema Renal
El
decreciente rendimiento de la orina menos de 1.0
mL/kg por hora en los infantes y niños o < 30 mL por hora
en los adolescentes en período de post- resucitación puede
ser el resultado de las causas prer- renales (como deshidratación
y el perfusion del sitema inadecuado). El daño de isquema
renal o una combinación de estas condiciones. Determine
el la línea base del suero con nitrógeno y la creatinina valora
en cuanto sea posible. Puede tratarse del vaciamiento de volumen
con la administración del tratamiento adicional (vea los "Fluidos
de Intravascular"). Trate el contorno del miocardio con
el vaso actio la terapia de narcótico como el descrito en
la sección de medicinas. Nephrotoxic y renalmente excretó
deben evitarse los mediLatiol1s o administraron cautamente
hasta que el estado renal y sea determinado. Por ejemplo,
la administración del pancuronium pueden producir un bloqueo
neuro- muscular muy prolongado porque se excreta renalmente.
El Sistema Gastrointestinal
Sí
no hay
sonidos de vocal en la parte abdominal. El paciente requiere
insertarle ventilación mecánica, un orol- gástrica o tubo
del naso- gástrico para prevenir o tratar la distensión gástrica.
Los naso- gástricos ciegos colocan la entubación y se contradice
con el paciente con trauma facial serio o cráneo del cabeza
basilar porque los intracranial entuban que la migración puede
resultar. 328
El Cuidado de Post- Resucitación General
El
estado
cardiopulmonar del paciente es estable, líneas de intra- óseas
de cambio a intravenosos y afianza las líneas intravenosas.
Entablille cualquier fractura clara. El subyacente del paro
(la infección, la ingestión, el etc) debe tratarse i f conocido.
Porque la hipoglucemia e hipotermia son frecuentemente observados,
monitoree el suero y nivel de glucosa y de cuerpo de centro
frecuentemente y toma las medidas. La guía recomienda para
el tratamiento (Tabla 4) y cualquier equipo (Tabla 5) para
la estabilización de enfermo graves o de los niños heridos
que pueden tener consulta. 429
Tabla
4. El Resumen de Cuidado de Post- Resucitación
| La intervención |
|
| La vía aérea |
La entubación traqueal con la confirmación
de posición del tubo y repite la confirmación en el
movimiento/transporte
El tubo seguro antes del transporte
La descompresión gástrica |
| Respirando |
100% oxígeno inspirado
Proporcione el targeting de ventilación mecánico
las metas de ventilación normales (PCO2 35 a 40 mm Hg)
El amonestador el oximetry del pulso continuo
y CO2 exhalado (o capnography) si disponible |
| La circulación |
Asegure el volumen del intravascular adecuado
(la titración de volumen) Perfeccione los myocardial
funcionan y el perfusion sistémico (el inotropes, los
vasopresores, los vasodilatadores)
El amonestador el recambio capilar, tensión
arterial, ECG continuo, el rendimiento de orina; la
medida el gas de sangre arterial y lactato para evaluar
grado de acidosis, si disponible Con suerte mantenga
2 rutas de acceso vascular funcional |
| Oisability |
Realice estudio secundario rápido que incluye
la valoración neurológica breve Evite el hyperglycemia,
hipoglucemia del obsequio (la glucosa del amonestador)
Si se observan los cogida, trate a un enfermo con agentes
del anticonvulsivo Obtenga el studles del laboratorio
(Si disponible): los gases de sangres del arterlal,
la glucosa, los electrólitos, el hematocrit, la radiografía
del pecho, |
| La exposición |
Evite y el hyperthermia correcto (la temperatura
del amonestador)
Evite la hipotermia profunda <33°C
Esté seguro comunicar las intervenciones
y estado del paciente a la familia y transportar y los
proveedores receptores. |
Asegurese de comunciar intravenosament y el estatus del paciente
a la familia y tranportar y recibir ayuda.
Tranporte
Inter- Hospital
Con
suerte,
el cuidado del post- resucitación se proporciona por el personal
médico especializado en las unidades del cuidado intensivas
pediátricas especializadas. El transporte a estas unidades
debe coordinarse con la unidad receptor para asegurar que
el niño se entrega seguramente a una facilidad del cuidado
pediátrica en el establo o mejoró condiciones 430
para reducir la probabilidad de complicaciones durante el
transporte, los miembros de equipo de transporte deben recibir
el entrenamiento preferentemente y deben experimentar en el
cuidado de extremamente enfermo y niños herido 29, 431
y debe dirigirse por un médico con la experiencia y entrenando
en medicina de la emergencia pediátrica o la critica del cuidado
pediatrico. El modo de transporte así como la composición
del equipo debe establecerse para cada sistema de SME, basado
en el cuidado requerido en general por un paciente. 432
individual, si un equipo pediátrico y adulto está disponible
dentro del mismo horario, el equipo pediátrico se prefiere.
El tiempo, distancie, y la condición del paciente determinará
la selección de ambulancia de la superficie, avión de ala
fija, o helicóptero. Equipo que debe estar disponible para
el transporte de niños se lista en Tabla 6.
La Presencia Familiar Durante la Resucitación
Según
los estudios en los Estados Unidos y en el Reino Unido,
433-438 a la mayoría de los miembros familiares
le gustaría estar presente durante la resurrección intentada
de uno amado. Los padres y proveedores de cuidado para crónicamente
niños enfermos son a menudo conocedor sobre y cómodo con el
equipo médico y procedimientos de la emergencia. Los miembros
familiares con ningún reporte médico que comience con el lado
del ser querido y diciendo adiós durante los momentos finales
de vida deben de ser extremadamente cómodos. 435, 439
Los padres o miembros de la familia comúnmente fallan en preguntar
si pueden estar presentes, pero el cuidador debe de ofrecer
la oportunidad si es posible. 437, 439, 440
Los
miembros de la familia durante el reporte de resucitación
pueden ayudar con los ajustes de la muerte del ser querido,
433, 435 y debe indicar que ellos participaran
de nuevo. 435 Se sugiere exámenes psicológicos
estándar para los miembros que estén presentes en el momento
para que muestren menos ansiedad y depresión. 438
Cuando
un miembro de la familia está presente en los esfuerzos de
resucitación, el equipo de resucitación deben de ser sensibles
con su presencia. Cuando los miembros de la familia están
presentes durante la resucitación en el hospital es posible
que el persona se quede con la familia por si tienen preguntas,
o aclarar información o dar comodidad.441
Las Direcciones Futuras
Estas
pautas indican la calidad de evidencia más claramente por
nuestras recomendaciones que hasta aquí. Hay pocas recomendaciones
que tienen la prueba satisfactoria para merecer una Clase
el estado de IIa, mucho menos una Clase yo el estado. Esta
observación representa una oportunidad y una llamada a la
acción obtener la información buena para guiar a los diseñadores
de la pauta futuros. Desde que los thc tasan de arresto cardíaco
en los infantes y los niños son relativamente bajos, un solo
centro es improbable recoger los datos suficientes para contestar
algunas de las preguntas importantes. En cambio, un esfuerzo
multi-institucional se necesita coleccionar datos que usan
un juego consistente de definiciones. 1 El AHA
está patrocinando el desarrollo de un Registro Nacional por
la Resurrección Cardiopulmonar (NRCPR) eso debe ayudar la
dirección esta necesidad por los datos. Nosotros animamos
participación extendida que llevará a las pautas evidencia-basadas
mejoradas.
Tabla 5. El Equipo Sugerido, Suministros,
y Drogas para SME ALS que Responden
| El equipo |
|
|
| El tablero y tabla de la espina (preferentemente
con la cabeza bien) |
Catéter de succión |
|
| La tensión arterial da puñetazos en el recién
nacido, infante, niño, y los tamaños adultos |
paquete de obstetría |
| El CO2 exhalado |
sabana termica |
| Los cuellos cervicales semirrígidos en varios
tamaños pediátricos |
lubricane de agua |
| Laryngoscope con las hojas rectas, Nos. O,
1, 2, y 3 (las hojas encorvadas puede usarse en el tamaño
2 y 3) |
medicinas |
| Monitor/defibrillator (incluyendo el paddles/electrodes
pequeño optativo) |
albuterol en dosis de 2.5mg o equivalente
al broncodilator para inhalación |
| El marcapasos externo |
adenosina |
| La fuente de oxígeno |
amiodaron |
| El resucitador del bolsa-máscara mismo-inflando
pediátrico con el recién nacido, infante, y las máscaras
del niño |
sulfato atropino |
| La tablilla del fémur pediátrica |
benzodiazepina (para control de sesee ej.
Diazepam, lorazepam, midzolam) |
| El oximeter del pulso |
cloruro de calcio o glucsa de calcio |
| El estetoscopio |
dopamina |
| Los cuellos cervicales tiesos en el infante
y tamaños del niño |
dipenhidramina |
| Los tubo colocación confirmación dispositivos
traqueales |
epinefrina 1 mg/ml (1:1000) |
| El equipo de las precauciones normal |
epinefrina 1 mg/ml (1:10000) |
| La capacidad de la succión portátil |
flumazenil (benzodiazepine antaggonico) (opcional) |
| Los suministros |
glucosa 50% y/o 25% y/o 10% |
| Las tablas del brazo (6,8, y 15 en) |
glucagon |
| Los tubos traqueales, dio puñetazos (6.0,
6.5, 7.0, 7.5, y 8.0 mm) |
insulina |
| Los tubos traqueales, uncuffed (2.5, 3.0,
3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5 mm) |
lidocaina |
| Las Intraosseous infusión agujas |
sulfato de magnesio |
| Minidrip las buretas intravenosas |
analgesicos (ej. Morfina) |
| Las cánulas nasales en el infante y tamaños
del niño |
naloxone |
| Solución fisiológica o la solución de Timbre
del lactated |
procainamida |
| Las vías aéreas orales, 0-5, |
prostaglandin E (opcional) |
| Los catéteres de la encima de la aguja (24
-, 22 -, 20 -, 18 -, 16 -, 14-medida) |
bicarbonato de sodio |
| La máscara del sin respiración pediátrica |
esteroides (ej. Dexametason) |
| Las máscaras de oxígenos simples en el infante
y tamaños del niño |
|
* Si la entubación traqueal está dentro del alcance de la
práctica del proveedor.
Tabla 6.
El Equipo Sugerido para el Transporte Pediátrico
| ALS |
BLS |
Paquete Pediatrico |
| X |
X |
El Equipo pediátrico |
| X |
X |
El equipo de la precaución normal |
| X |
|
La fuente de oxígeno |
| X |
X |
Las máscaras del Neonatal-infante |
| X |
X |
El resucitador del bolsa-máscara mismo-inflando
pediátrico las máscaras Pediátricas en 3 tamaños |
| X |
X |
Las cánulas nasales, infante y niño |
| X |
X |
Las vías aéreas orales, 00-5, |
| X |
|
*Los tubos traqueales, uncuffed 2.5 a 5.5
mm y dio puñetazos 6.0 a 80 mm |
| X |
|
El stylet de Intubating, 6F, |
| X |
X |
La jeringa de la bombilla |
| X |
|
Los catéteres de la succión (6F, 8F, 10F,
12F, y 14F). las hojas de Laryngoscope, Nos recto. 0,
1, 2, y 3 y Nos encorvados. 2, 3, y 4 (optativo) |
| X |
X |
Los puños de tensión arterial, infante y
niño |
| X |
|
Buretrol (Metriset) |
| X |
|
Los catéteres de la encima de-el-aguja, 24
- para 16-calibrar |
| X |
|
Las cánulas de la mariposa, 23 - a 19-9auge |
| X |
|
Los torniquetes, infante y niño |
| X |
|
Las agujas de Intra- óseo, 18 - para 15-calibrar |
| X |
|
El fórceps de Magill pediátrico |
| X |
|
El remos/electrodos del desfibrilador pediátrico |
| X |
|
Los electrodos de ECG pediátricos |
| X |
X |
La Pedjatric tractjon tablilla |
| X |
X |
Los dispositivos del jmmobilization cervicales
(el eg, el semirjgid agarra por el cuello, cuña) |
| X |
X |
El dispositivo de Extrication la tabla corta |
| X |
X |
Swaddler o dispositivo de la inmovilización |
| X |
X |
Las alertas del cordón |
| X |
|
La punto de cuidado glucosa análisis capacidad |
| X |
|
El tubo de descompresión gástrico, 8F a 16F, |
| X |
|
El aspirador de Meconium |
| X |
|
El oximeter del pulso y transporte del monitor
de ECG |
| X |
|
El tubo colocación confirmación equipo traqueal
(el CO2 detección/esofagal descubridor) |
| X |
X |
El estetoscopio |
| X |
X |
El dispositivo de la succión portátil |
| X |
X |
El lío obstétrico |
| X |
X |
La manta termal |
| X |
X |
El lubricante agua soluble |
| X |
X |
El asiento del automóvil infantil |
| X |
X |
Las vías aéreas de Nasopharyngeal (18F a
34F) |
| X |
X |
La Glasgow Coma Balanza cuenta referencia |
| X |
X |
La referencia de cuenta de trauma pediátrica |
| X |
|
El nebulizer portátil |
| X |
|
Medicina durar/peso- basada que dosifica
la Resurrección de la referencia narcotiza e IV fluidos
que se encuentran normas locales de cuidado |
| X |
|
Si dentro del alcance de práctica de los
proveedores especializada. |
